SAÚDE DA MULHER 

 

A assistência à saúde da mulher está organizada num programa do Ministério da Saúde, o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM). Este programa prevê a assistência à mulher de forma integrada, abordando-se as várias fases de sua vida, da adolescência à menopausa, incluindo a assistência ao pré-natal, parto e puerpério (ciclo gravídico-puerperal), planejamento familiar (ciclo reprodutivo), assistência clínico-ginecológica (prevenção e controle do câncer ginecológico e de mama e prevenção das DST) e climatério. O objetivo do programa é melhorar as condições de saúde da mulher e reduzir as taxas de morbidade e mortalidade maternas. Na assistência clínico-ginecológica há especial preocupação com a prevenção do câncer de mama e do câncer cérvico-uterino. A ocorrência destes tipos de neoplasias expressa a baixa cobertura dos exames preventivos e pouco investimento em atividades de educação em saúde. O câncer do colo do útero é uma doença possível de ser prevenida e curada. Entretanto, em nosso país representa a segunda causa de óbitos por neoplasia em mulheres, pois 70% dos casos diagnosticados já estão em fases avançadas. Ressalte-se, ainda, ser uma doença que incide mais em mulheres de baixo nível socioeconômico. Para reduzir a incidência e a mortalidade por câncer de colo do útero, o Ministério da Saúde desenvolveu o Programa Nacional de Controle de Câncer de Colo Uterino – o qual utiliza as estratégias de ações educativas e aumento da qualidade dos serviços prestados pelo sistema de saúde. Seu público- alvo são as mulheres entre 35 e 49 anos de idade, consideradas como a população de maior risco. As etapas do Programa de Prevenção de Câncer do Colo do Útero (PCCU) são: – recrutamento, consiste em um conjunto de ações educativas que visam aumentar o conhecimento da população-alvo sobre o câncer de colo do útero; – descrição detalhada das atribuições de cada profissional no controle e tratamento, bem como treinamento e reciclagem constantes dos profissionais; – coleta de material para o exame de Papanicolaou (preventivo ou colpocitológico): consiste no preparo e orientação prévia da mulher, coleta do esfregaço, processamento e leitura do esfregaço no laboratório; – avaliação do resultado, tratamento e acompanhamento do tratamento do câncer de colo do útero, quando se fizer necessário.  Este programa, como os demais, é operacionalizado pelas unidades básicas de saúde. O câncer de mama é um grave problema de saúde pública, responsável por significativo número de óbitos entre mulheres adultas. É, provavelmente, o câncer mais temido pelas mulheres, tanto por sua altafrequência como, sobretudo, pelo impacto psicológico que provoca, visto envolver negativamente as percepções da sexualidade e autoestima. A principal e mais efetiva arma que contra ele dispomos é o seu diagnóstico precoce mediante realização do autoexame das mamas - procedimento que permite à mulher participar do controle de sua saúde, uma vez que possibilita a identificação precoce de quaisquer alterações das mamas. As questões referentes à saúde reprodutiva da mulher convergem para a abordagem sobre o exercício responsável do seu direito reprodutivo, como forma de vivenciar sua sexualidade e ter liberdade sobre a escolha de tornar-se mãe ou não. O Programa de Planejamento Familiar, do Ministério da Saúde, responsável pelo desenvolvimento das ações referentes ao ciclo reprodutivo, orienta-se especificamente por ações preventivas e educativas e pela garantia de acesso igualitário a informações, meios, métodos e técnicas disponíveis para a regulação da fecundidade, inclusive a esterilização voluntária - permitida tanto para homens como para mulheres com mais de 25 anos, ou pelo menos com dois filhos, ou quando há risco de vida à saúde da mulher ou do concepto. As ações básicas previstas neste Programa preconizam, ainda, que sejam repassadas informações sobre a anatomia e fisiologia do corpo feminino, métodos anticoncepcionais, seu funcionamento, vantagens e desvantagens – tudo isto realizado através de metodologia de práticas educativas e acesso a todos os métodos, para que a mulher possa fazer a opção que a ela melhor se adeque.  A assistência à mulher durante as fases do ciclo gravídico-puerperal compreende todas as ações previstas no Programa de Assistência Pré-Natal – o qual deve ser estruturado com ações clínicas e educativas que visem garantir a saúde da mulher e de seu filho. Para operacionalizar essa assistência, há uma divisão pautada nas fases do ciclo: pré-natal (gestação), parto e puerpério (período até 6 semanas após a gestação). O objetivo destas atividades relaciona-se à redução das complicações durante a gestação, que podem resultar em óbito materno e ou fetal. No Brasil, os coeficientes de morte materna são considerados incompatíveis com o nível de desenvolvimento do país. Anualmente, cerca de 3.000 mulheres morrem em alguma fase do ciclo gravídico-puerperal, o que reflete desvalorização e desrespeito à vida, e baixa qualidade dos serviços de saúde. No puerpério, a mulher deve receber atendimento clínico e esclarecimentos sobre o retorno à vida sexual, planejamento familiar, incentivo ao aleitamento materno, práticas de puericultura e direitos previstos em lei para as mães que trabalham ou contribuem com a Previdência Social. Embora recente, a utilização de estratégias voltadas para a assistência no puerpério devem ser rotineiramente implementadas, pois neste período há uma concentração de morbimortalidade para a mãe, expressa em distúrbios psíquicos, infecção vaginal, mastite e doenças circulatórias obstrutivas, entre outros sintomas. A assistência à saúde da mulher no climatério, visando promover uma vida digna nesta faixa etária, passou a ser uma necessidade devido ao aumento da expectativa de vida da população brasileira como um todo - para 75 anos de idade, em média. Esta fase do ciclo vital feminino indica que a mulher passou da fase reprodutiva, o que não significa o fim de sua sexualidade. É um período de transformações e ocorre entre os 40 e 65 anos. O climatério inicia-se gradualmente e está associado a uma série de alterações em decorrência da perda de atividade dos ovários, causando mudanças metabólicas (modificações das lipoproteínas), hormonais (queda progressiva dos níveis de estrogênio), genitais (ressecamento da mucosa vaginal) e psicológicas (depressão), por exemplo.  Normalmente, não se faz necessário qualquer tratamento para a menopausa, mas sim acompanhamento às situações que possam oferecer algum risco à mulher ou impliquem perda de sua autonomia e/ou comprometimento de sua integridade física (como a predisposição à osteoporose) e emocional (baixa autoestima, receio de “não ser mais mulher como era antes”). Como o climatério é um período de transição, é importante ressaltar a atenção que deve ser dada às questões reprodutivas pelo menos até um ano após a menopausa - pois uma gestação nessa fase se caracterizaria em risco de vida tanto para a gestante como para o concepto.  Nesta faixa etária deve-se atentar para o aumento da ocorrência de DST/Aids. Por não mais se preocupar com a hipótese de uma possível gravidez, a mulher sente-se mais livre para os relacionamentos sexuais, ficando exposta a adquirir uma DST/Aids caso não adote comportamento seguro. Outro aspecto é o fato de a mulher viver um relacionamento duradouro e estável, o que a faz acreditar que não corre o risco de adoecer. Orientá-la nesta fase é sempre um desafio, pois suas opiniões já estão formadas, sendo mais difícil mudá-las. A assistência à mulher vítima de violência sexual tornou-se uma necessidade devido ao aumento, tanto nos espaços urbanos como nos rurais, da violência contra homens, mulheres e crianças.

A segurança, assim como a saúde, é dever do Estado, mas há muitas barreiras para enfrentar tal problema, cujas causas residem principalmente nas condições de desigualdade social e falta dos recursos necessários para reduzir as desigualdades, e de investimentos na segurança propriamente dita. Dentre todas as formas, a violência contra a mulher, tanto física quanto sexual, vem se destacando. Muitas vezes, ocorre dentro de sua própria casa, realizada por alguém conhecido (pai, marido, irmão, namorado, etc.). Ao ser procurado por uma mulher que sofreu violência, o profissional de saúde deve estar capacitado nos programas especiais de atenção, para garantir que o a uso por ela sofrido gere o mínimo de medo, culpa e baixa autoestima, seja nos aspectos físicos seja nos psicológicos. Além disso, o serviço de acompanhamento ginecológico e obstétrico das unidades de saúde deve estar estruturado para realizar as condutas e os encaminhamentos necessários.  Durante o atendimento, é importante que os profissionais de saúde envolvidos sejam sensíveis às dificuldades que a mulher apresenta para relatar o acontecido, havendo inclusive recusa em ser assistida por profissionais do sexo masculino. Cabe neste momento reforçamos a necessidade de que seja prestado um atendimento humanizado, valorizando as questões subjetivas expressas pela mulher (sentimentos, medo, dúvidas, incertezas), procurando proporcionar-lhe algum conforto para que possa sentir-se menos constrangida diante de toda a situação em que está envolvida.  A assistência a essa mulher compreende: – Atendimento psicológico - a presença de um psicólogo acompanhando o atendimento prestado à vítima imediatamente após a agressão, ou durante algum período após, além de necessária é muito importante para garantir os resgates da identidade e dignidade da mulher, auxiliando-a na superação do sofrimento gerado; – Prevenção das DST mais comuns - procurando garantir que a mulher não adquira algumas destas doenças, geralmente prescreve-se antibióticos de amplo espectro; – Prevenção da hepatite B - deve ser oferecida vacinação contra a hepatite B, além da gamaglobulina hiperimune contra a hepatite B (HBIg); – Prevenção da infecção pelo HIV - o médico deve prescrever os medicamentos antirretrovirais, desde que tomados num período curto (de 24 a 36 horas) após a exposição; – Contracepção de emergência - recurso utilizado para evitar a ocorrência de uma gestação totalmente indesejada, decorrente de um ato de violência sexual. São prescritos hormônios num prazo de até 72 horas após o ocorrido, para impedir a implantação, no endométrio, de um possível óvulo fecundado; – Alívio da dor e tratamento das lesões - são indicados cremes ou pomadas para auxiliar na cicatrização das lesões, e cuidados para que a cliente se sinta menos desconfortável após a agressão. Às vezes, faz-se preciso realizar sutura do períneo ou vulva, em decorrência da violência do ato sexual; – Apoio laboratorial - é necessário que a vítima de violência sexual seja acompanhada para avaliação tanto das repercussões do ato sexual em seu corpo como da eficácia do tratamento instituído. Periodicamente, devem ser realizadas pesquisas do vírus da hepatite B e do HIV, e sorologia para sífilis; – Exame de corpo delito – realizado por profissionais de saúde e por peritos policias, com coleta de sêmen e de outros materiais biológicos ou não, como cabelo, tecido de roupa e outros vestígios que possam viabilizar a identificação do agressor, quando este for desconhecido, constituindo-se em provas do crime. Apesar de todas as condutas implementadas, se a mulher vier a desenvolver alguma doença decorrente do ato sexual deve ter a garantia de que receberá tratamento. Questão fundamental é a gravidez indesejada decorrente de violência sexual. Este é um dos poucos casos em que a lei permite a interrupção da gravidez, mas é aconselhável que a mulher faça este procedimento com, no máximo, até 20 semanas de gestação; após este prazo pode vir a ter sérias complicações. Caso decida prosseguir com a gestação, a mulher deve ser encaminhada à assistência pré-natal. Se não quiser assumir a maternidade da criança, deve ser orientada quanto aos mecanismos disponíveis para o processo de adoção. 

POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER 

A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher considera a diversidade dos municípios, dos estados e do Distrito Federal, que apresentam diferentes níveis de desenvolvimento e de organização dos seus sistemas locais de saúde e tipos de gestão. É, acima de tudo, uma proposta de construção conjunta e de respeito à autonomia dos diversos parceiros – entes fundamentais para a concretização das políticas – enfatizando a importância do empoderamento das usuárias do SUS e sua participação nas instâncias de controle social.

No Brasil, a saúde da mulher foi incorporada às políticas nacionais de saúde nas primeiras décadas do século XX, sendo limitada, nesse período, às demandas relativas à gravidez e ao parto. Os programas materno-infantis, elaborados nas décadas de 30, 50 e 70, traduziam uma visão restrita sobre a mulher, baseada em sua especificidade biológica e no seu papel social de mãe e doméstica, responsável pela criação, pela educação e pelo cuidado com a saúde dos filhos e demais familiares. Há análises que demonstram que esses programas preconizavam as ações materno-infantis como estratégia de proteção aos grupos de risco e em situação de maior vulnerabilidade, como era o caso das crianças e gestantes. Outra característica desses programas era a verticalidade e a falta de integração com outros programas e ações propostos pelo governo federal. As metas eram definidas pelo nível central, sem qualquer avaliação das necessidades de saúde das populações locais. Um dos resultados dessa prática é a fragmentação da assistência (COSTA, 1999) e o baixo impacto nos indicadores de saúde da mulher. No âmbito do movimento feminista brasileiro, esses programas são vigorosamente criticados pela perspectiva reducionista com que tratavam a mulher, que tinha acesso a alguns cuidados de saúde no ciclo gravídico-puerperal, ficando sem assistência na maior parte de sua vida. Com forte atuação no campo da saúde, o movimento de mulheres contribuiu para introduzir na agenda política nacional, questões, até então, relegadas ao segundo plano, por serem consideradas restritas ao espaço e às relações privadas. Naquele momento tratava-se de revelar as desigualdades nas condições de vida e nas relações entre os homens e as mulheres, os problemas associados à sexualidade e à reprodução, as dificuldades relacionadas à anticoncepção e à prevenção de doenças sexualmente transmissíveis e a sobrecarga de trabalho das mulheres, responsáveis pelo trabalho doméstico e de criação dos filhos (ÁVILA; BANDLER, 1991). As mulheres organizadas argumentavam que as desigualdades nas relações sociais entre homens e mulheres se traduziam também em problemas de saúde que afetavam particularmente a população feminina. Por isso, fazia-se necessário criticá-los, buscando identificar e propor processos políticos que promovessem mudanças na sociedade e consequentemente na qualidade de vida da população. Posteriormente, a literatura vem demonstrar que determinados comportamentos, tanto dos homens quanto das mulheres, baseados nos padrões hegemônicos de masculinidade e feminilidade, são produtores de sofrimento, adoecimento e morte (OPAS, 2000). Com base naqueles argumentos, foi proposto que a perspectiva de mudança das relações sociais entre homens e mulheres prestasse suporte à elaboração, execução e avaliação das políticas de saúde da mulher. As mulheres organizadas reivindicaram, portanto, sua condição de sujeitos de direito, com necessidades que extrapolam o momento da gestação e parto, demandando ações que lhes proporcionassem a melhoria das condições de saúde em todos os ciclos de vida. Ações que contemplassem as particularidades dos diferentes grupos populacionais, e as condições sociais, econômicas, culturais e afetivas, em que estivessem inseridos. Em 1984, o Ministério da Saúde elaborou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), marcando, sobretudo, uma ruptura conceitual com os princípios norteadores da política de saúde das mulheres e os critérios para eleição de prioridades neste campo (BRASIL, 1984). O PAISM incorporou como princípios e diretrizes as propostas de descentralização, hierarquização e regionalização dos serviços, bem como a integralidade e a equidade da atenção, num período em que, paralelamente, no âmbito do Movimento Sanitário, se concebia o arcabouço conceitual que embasaria a formulação do Sistema Único de Saúde (SUS). O novo programa para a saúde da mulher incluía ações educativas, preventivas, de diagnóstico, tratamento e recuperação, englobando a assistência à mulher em clínica ginecológica, no pré-natal, parto e puerpério, no climatério, em planejamento familiar, DST, câncer de colo de útero e de mama, além de outras necessidades identificadas a partir do perfil populacional das mulheres (BRASIL, 1984). O processo de construção do SUS tem grande influência sobre a implementação do PAISM. O SUS vem sendo implementado com base nos princípios e diretrizes contidos na legislação básica: Constituição de 1988, Lei n.º 8.080 e Lei n.º 8.142, Normas Operacionais Básicas (NOB) e Normas Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS), editadas pelo Ministério da Saúde. Particularmente com a implementação da NOB 96, consolida-se o processo de municipalização das ações e serviços em todo o País. A municipalização da gestão do SUS vem se constituindo num espaço privilegiado de reorganização das ações e dos serviços básicos, entre os quais se colocam as ações e os serviços de atenção à saúde da mulher, integrados ao sistema e seguindo suas diretrizes. O processo de implantação e implementação do PAISM apresenta especificidades no período de 84 a 89 e na década de 90, sendo influenciado, a partir da proposição do SUS, pelas características da nova política de saúde, pelo processo de municipalização e principalmente pela reorganização da atenção básica, por meio da estratégia do Programa Saúde da Família. Estudos realizados para avaliar os estágios de implementação da política de saúde da mulher demonstram a existência de dificuldades na implantação dessas ações e, embora não se tenha um panorama abrangente da situação em todos os municípios, pode-se afirmar que a maioria enfrenta ainda dificuldades políticas, técnicas e administrativas. Visando ao enfrentamento desses problemas, o Ministério da Saúde editou a Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS 2001), que “amplia as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica, define o processo de regionalização da assistência, cria mecanismos para fortalecimento da gestão do SUS e atualiza os critérios de habilitação para os estados e municípios” (BRASIL, 2001). Na área da saúde da mulher, a NOAS estabelece para os municípios a garantia das ações básicas mínimas de pré-natal e puerpério, planejamento familiar e prevenção do câncer de colo uterino e, para garantir o acesso às ações de maior complexidade, prevê a conformação de sistemas funcionais e resolutivos de assistência à saúde, por meio da organização dos territórios estaduais (COELHO, 2003). A delimitação das ações básicas mínimas para o âmbito municipal é resultante do reconhecimento das dificuldades para consolidação do SUS, e das lacunas que ainda existem na atenção à saúde da população. Porém, essa proposta não abrange todo o conjunto de ações previstas nos documentos que norteiam a Política de Atenção Integral à Saúde da Mulher, que passa a contemplar, a partir de 2003, a atenção a segmentos da população feminina ainda invisibilisados e a problemas emergentes que afetam a saúde da mulher (BRASIL, 2003d). O nível federal de administração também apresentou, na última década, dificuldades e descontinuidade no processo de assessoria e apoio para implementação do PAISM, observando-se mudanças a partir de 1998, quando a saúde da mulher passa a ser considerada uma prioridade de governo. O balanço institucional das ações realizadas no período de 1998 a 2002, elaborado por Correa e Piola, indica que, nesse período, trabalhou-se na perspectiva de resolução de problemas, priorizando-se a saúde reprodutiva e, em particular, as ações para redução da mortalidade materna (pré-natal, assistência ao parto e anticoncepção). Segundo os autores, embora se tenha mantido como imagem-objetivo a atenção integral à saúde da mulher, essa definição de prioridades dificultou a atuação sobre outras áreas estratégicas do ponto de vista da agenda ampla de saúde da mulher. Essa perspectiva de atuação também comprometeu a transversalidade de gênero e raça, apesar de se perceber um avanço no sentido da integralidade e uma ruptura com as ações verticalizadas do passado, uma vez que os problemas não foram tratados de forma isolada e que houve a incorporação de um tema novo como a violência sexual (CORREA; PIOLA, 2002). Nesse balanço são apontadas ainda várias lacunas como atenção ao climatério/menopausa; queixas ginecológicas; infertilidade e reprodução assistida; saúde da mulher na adolescência; doenças crônico- degenerativas; saúde ocupacional; saúde mental; doenças infectocontagiosas e a inclusão da perspectiva de gênero e raça nas ações a serem desenvolvidas. Em 2003, a Área Técnica de Saúde da Mulher identifica ainda a necessidade de articulação com outras áreas técnicas e da proposição de novas ações, quais sejam: atenção às mulheres rurais, com deficiência, negras, indígenas, presidiárias e lésbicas e a participação nas discussões e atividades sobre saúde da mulher e meio ambiente. Segundo o Ministério da Saúde, são objetivos gerais da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher: Promover a melhoria das condições de vida e saúde das mulheres brasileiras, mediante a garantia de direitos legalmente constituídos e ampliação do acesso aos meios e serviços de promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde em todo território brasileiro. Contribuir para a redução da morbidade e mortalidade feminina no Brasil, especialmente por causas evitáveis, em todos os ciclos de vida e nos diversos grupos populacionais, sem discriminação de qualquer espécie. Ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral à saúde da mulher no Sistema Único de Saúde. Em seus objetivos específicos, a PNAISM aponta como prioritário desenvolver ações que garantam atenção humanizada às mulheres nas seguintes situações que envolvem sua saúde: Mortalidade materna, com subdivisões que abrangem: precariedade da atenção obstétrica; abortamento em condições precárias, precariedade da assistência em anticoncepção; DST/HIV/Aids; Violência doméstica e sexual; A saúde de mulheres adolescentes; Saúde da mulher no climatério/menopausa; Saúde mental e gênero;

Doenças crônico-degenerativas e câncer ginecológico; Saúde das mulheres negras; Saúde das mulheres indígenas; Saúde das mulheres lésbicas; Saúde das mulheres residentes e trabalhadoras na área rural; Saúde das mulheres em situação de prisão. No âmbito da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, devem ainda ser destacados alguns aspectos considerados essenciais na execução das ações: a humanização do atendimento, no sentido de “aprender a compartilhar saberes e reconhecer direitos. A atenção humanizada e de boa qualidade implica o estabelecimento de relações entre sujeitos, seres semelhantes, ainda que possam apresentar-se muito distintos conforme suas condições sociais, raciais, étnicas, culturais e de gênero” e a necessidade de considerar as especificidades locais para aplicação da política.