sexta-feira, 17 de janeiro de 2020

VANCOMICINA


VANCOMICINA (antibiótico [glicopeptídio])

CELOVAN, CLORIDRATO DE VANCOMICINA, VANCOCID, VANCOSON

PROPRIEDADES: Bactericida. Liga-se à parede celular bacteriana, causando a morte do microrganismo. Usada como cloridrato. Efeitos terapeuticos/; ação bactericida contra organismos suscetiveis; espectro ativo contra patógenos gram-positivos, como estafilococos (incluindo cepas meticilino resistentes de Staphylococcus aureus), estreptococos beta-hemoliticos do grupo A, Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium, clostridium, Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium.

FARMACOCINÉTICA

Uso IV. Inicio da ação/; rápido; nível sanguíneo: logo após a infusão; duração/; 12-24h; eliminação: renal (quase completamente); meia-vida: 6h (maior na insuficiência renal).

INDICAÇÕES E POSOLOGIA

Tratamento de infecções potencialmente fatais, quando são contra-indicados anti-bacterianos menos tóxicos. Particularmente útil nas infecções estafilocócias (endocardite, osteomielite, pneumonia e septicemia). Infecções dos tecidos moles em pacientes alérgicos à penicilina ou aos seus derivados ou quando o teste de sensibilidade demonstra resistência à meticilina. Infecções sistêmicas graves.

CONTRA INDICAÇÕES E PRECAUÇÕES
Hipersensibilidade. Use cuidadosamente nos casos de insuficiencia renal (se CCr= 80ml/min, recomenda-se reduzir a dose), prejuízo auditivo, obstrução ou inflamação intestinal, gestação e lactação: segurança ainda não estabelecida.

REAÇÕES ADVERSAS

CV: hipotensão.
DERMATOLOGICA: rash.
GU: nefrotoxicidade.
HEMATOLOGICA: eosinofilia, leucopenia.
LOCAL: flebite.
MUSCULOESQUELÉTICA: dor nas costas e no pescoço.
OTORRINOLARINGOLOGICA: ototoxicidade.
OUTRA: reações de hipersensibilidade (incluindo anafilaxia, calafrios, febre, sindrome do "pescoço vermelho", superinfecção).

INTERAÇÕES

Anestésicos: maior risco de rubor (crianças).
Bloqueadores neuromusculares não despolarizantes; possível aumento do bloqueio neuromuscular.
Nefrotóxicos (outros, incluindo àcido acetilsalicílico, aminoglicosídeios, ciclosporínas, cisplatina e diuréticos de alça): posíiveis ototoxicidade e nefrotoxicidade aditivas.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
ü  A medicação deve ser administrada exatamente conforme recomendado e o tratamento não deve ser interrompido, sem o conhecimento do médico, ainda que o paciente alcance melhora. Se 1 dose for esquecida, ela deverá ser administrada tão logo possível, exceto quando no mesmo horário da próxima dose. As doses esquecidas não devem ser dobradas.

ü  A medicação não deve ser usada durante a gestação e a lactação. No caso de gravidez (confirmada ou suspeita) ou, ainda, se a paciente estiver amamentando, o médico deverá ser comunicado imediatamente. Recomende à paciente o emprego de um método contraceptivo seguro e adequado, durante a terapia.
ü  Informe ao paciente as reações adversas mais frequentemente relacionada ao uso da medicação e que, diante a ocorrência de qualquer uma delas, principalmente reações de hipersensibilidade, zumbido, tontura ou perda da audição, como também se não for observada qualquer melhora dos sintomas em poucos dias, o médico deverá ser comunicado imediatamente.
ü  Recomende principalmente aos pacientes com história de doença cardíaca reumática ou substituição de válvula, o uso profilático de antimicrobianos anteriormente à realização de procedimentos invasivos dentários ou médicos.
ü  Recomende ao paciente que evite o uso de qualquer outra droga ou medicação, sem o conhecimento do médico, durante a terapia.
ü  Anteriormente ao inicio da terapia: solicite testes de cultura e sensibilidade; a primeira dose da medicação pode ser administrada, mesmo antes da obtenção desses resultados.
ü  Antes do inicio da terapia, avalie: sinais de infecção(sinais vitais, ferida, saliva, urina, fezes leucócitos); durante a terapia, avalie: sinais de superinfecção (língua saburrosa, prurido ou descarga vaginal, diarréia ou fezes fétidas) e, diante qualquer um desses sinais, suspenda o uso da medicação e comunique imediatamente ao médico; principalmente em pacientes com disfunção renal ou naqueles > 60 anos de idade, avalie, por meio de audiometria e dos níveis séricos de vancomicina, a função do oitavo nervo craniano (o pronto reconhecimento e a intervenção imediata são essenciais para prevenir danos permanentes); e diariamente monitore: o balanço hídrico e peso (urina turva ou rosa pode ser um indicativo de nefrotoxicidade).
ü  Colite pseudomembranosa: durante a terapia, avalie a função intestinal (frequência e consistência da evacuações, presença de sangue nas fezes).
ü  Exames laboratoriais: periodicamente durante a terapia, monitore: 1. Cilindros, albumina ou células na urina ou diminuição na densidade específica; 2. A contagem sanguínea; e 3. A função renal (pode causar aumento nos níveis de BUN).
ü  Superdosagem e Toxicidade: níveis séricos máximos de vancomicina 25mg/ml; concentrações máximas- 5-10mg/ml.
ü  Interações medicamentosas: atenção durante o uso concomitante de outras drogas.
IV: observe rigorosamente o local de infusão; o extravasamento da droga pode causar irritação, dor e necrose do tecido, alterne os locais de infusão; durante a infusão, monitore a PA do paciente; não administre rapidamente ou em bólus, infunda em, pelo menos 60 min. Para minimizar o risco de tromboflebite, hipotensão e síndrome do “pescoço vermelho” (hipotensão súbita e grave, rubor e/ou rash maculo-papular [face pescoço, tórax e extremidades superiores]); a incidência de tromboflebite pode ser minimizada mediante o uso de soluções diluídas de 2,5-5mg/ml e administradas em locais diferentes


REFERENCIAS

AME: Dicionário de administração de medicamentos na enfermagem. - 8. ED. Petrópolis, RJ: EPUB, 2011.

INSULINA




INSULINA (antidiabético)

APRESENTAÇÕES
Diversas, de acordo com o tipo de insulina.



PROPRIEDADES


A insulina é o principal hormônio polipeptídio, biossintetizada e armazenada nas células das ilhotas pancreáticas de Langerhans, das quais é liberada para desempenhar importantes funções: 1. facilitação da entrada de aminoácidos específicos no músculo: 2. ativação do sistema de transporte específico para facilitar a entrada de açucares no tecido adiposo e muscular; 3. aumento da síntese proteica; 4. inibição da decomposição da gordura neutra em aminoácidos graxos e prevenção da liberação destes ácidos do tecido adíposo; e 5. ativação de algumas enzimas compreendidas nos processos de utilização aumentada de glicose, glicólise, glicogeneses e lipogénese. Como se trata de uma proteína, a insulina não pode ser usada por VO, pois, no trato GL,  ela seria digerida por proteases e outras enzimas. Dessa forma, é utilizada por injecção SC.  Quanto á origem, a insulina pode ser de origem animal (bovina ou suína ou mistura de ambas), humana ou, ainda, os análogos da insulina humana. As preparações de insulina animal são extraídas do pâncreas bovino ou suíno ou mistura de ambos. As insulinas humanas são obtidas por biossíntese, usando a tecnologia do ADN recombinante, ou por semi-síntese, por conversão enzimática da insulina suína á humana. Quanto aos análogos da insulina humana, temos a insulina lisporo, a insulina aspart e a insulina glargina. Apear de as insulinas purificadas (bovina e suína) serem disponíveis, a insulina humana e os análogos da insulina são os mais utilizados. 

FARMACOCINÉTICA
Uso SC. As insulinas podem ser classificadas em: ação rápida- lispro, aspart, glulisina; ação curta- insulina regular; ação intermediaria-NPH, insulina lenta; e ação prolongada- insulina ultralenta, glargina, insulina detemir.
Insulinas da hora das refeições - ação rapida (lispro ou aspart); ação lenta (regular). Inicio da ação: minutos (lispro ou aspart); 30 minutos (regular): pico de ação: <1h (lispro ou aspart); 2-55h (regular): duração de ação: 3-5h (lispro ou aspart); 5-8h (regular).
Insulinas basais- ação intermediaria (NPH ou lenta); ação prolongada (ultralenta ou glargina) ou insulina detemir. Inicio da ação: 1-3h (NPH ou lenta): gradual(ultralenta ou glargina); picco de ação: 6-8h (NPH ou lenta); 8-20h (ultralenta); sem pico (glargina); duração de ação: 16-24h (NPH ou lenta); 24--28h (ultralenta); 24h (glargina).
Misturas fixas- lispro mista 75/25; humanas (70/30, 50/50). Inicio da ação: minutos (lispro mista); 30min (humana); pico de ação: 7-12h (lispro mista ou humana); duração de ação: 16-24h (lispo mista ou humana).

INDICAÇÕES E POSOLOGIA

Tratamento do diabetes insulinodependente (tipo 1). Paciente que fracassaram em um teste adequado de dieta, exercícios e agentes antidiabético orais. A posologia é altamente individualizada e também depende dos (s) tipo (s) de preparação insulinica em uso. A insulina humana é particularmente útil em pacientes com alergia a insulina, naqueles com resistência insulinica grave causada por anticorpos anti-insulina, lipoatrofia e necessidade de terapêutica insulinica intermitente (p. ex., durante a gravidez ou problemas agudos, como infecções, infarto do miocárdio e cirurgias de emergência). Os análogos da insulina de ação ultra-rápida são preferidos em relação a insulina regular, devido as suas características clínicas favoráveis. A sua administração é feita  imediatamente antes ou durante as refeições. O seu rápido inicio de ação limita os picos hiperglicemicos, pós-prandiais, pois proporciona uma disponibilidade sérica de insulina juntamente com o aparecimento, na circulação, da glicose derivada dos alimentos. A curta duração da ação também reduz o desenvolvimento de hipoglicemia pós-gradual tardia.
Os análogos são utilizados no controle da glicose pós-prandial e devem ser usados em conjunto com regimes de reposição da insulina basal. As insulinas de ação rápida e ultra-rápida, assim como as preparações de ação prolongada, são necessárias para reproduzir o padrão de liberação de insulina que normalmente controla a glicose sanguínea em pacientes não diabéticos. A insulinoterapia basal, com insulinas de ação duradoura. é necessária para suprimir a produção de glicose hepática, durante a sulinicas rápidas e ultra rápidas são necessárias, sob a forma de bólus insulinicos, para prevenir a hiperglicemia após as refeições.

CONTRA-INDICAÇÕES E PRECAUÇÕES
Hipersensibilidade à droga ou ás carnes suína e bovina. 
Use cuidadosamente durante a gestação ou lactação.

REACÇÕES ADVERSAS
Locais: área eritematosa ou endurecida, rash, prurido, lipodistrofias (lipoatrofia ou lipo-hipertrofia), respostas inflamatórias ou infecções (devido á limpeza inadequada da pele, contaminação no local da injecção, emprego de anti-séptico sensibilizante).

INTERAÇÕES
Acetazolamida: diminuição da resposta hipoglicemica.
Adrenalina, anfetaminas (e outros anorexigeneos), anticoncepcionais (estrogenio), baclofeno, corticosteróides, danazol, diuréticos tiazidicos, estrogenios, fenitoina, furosemida, gucagon, hormonios tiroidianaos ou triantereno; possível elevação das concentrações de glicose sanguínea e maior possibilidade de desenvolvimento de hiperglicemia.
AÍNEs, álcool, androgenios, antidiabéticos orais, captopril, disopiramida, esteródes anabolizantes, fenigluramina, guanetidina, IMAOs ou tetraciclinas: possível aumento do efeito hipoglicemico.
Bloqueadores beta: maior risco de hiper ou hipodlicemia. Diazóxido: a insulina reverte os efeitos hiperglicemiantes dessa droga usada por via parenteral.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
  ü A medicação deve ser administrada exatamente conforme recomendado e o tratamento não deve ser interrompido, sem o conhecimento do médico, ainda que o paciente alcance melhora.
  ü  Informe ao paciente o objetivo da medicação pra facilitar tanto a compreensão do seu diagnostico como a sua colaboração no tratamento. A medicação não cura o diabetes, que requer tratamento por toda a vida.
ü  A medicação não deve ser usada durante a gestação e a lactação. No caso de gravidez (confirmada ou suspeita) ou, ainda, se a paciente estiver amamentando, o médico deverá ser comunicado imediatamente.
ü  Informe ao paciente as reações adversas mais frequentemente relacionada ao uso da medicação e na ocorrência de qualquer uma delas, principalmente as mais incomuns ou intoleráveis, o médico deverá ser comunicado imediatamente.
ü  Instrua o paciente sobre a sua doença, a importância de seguir os regimes terapêutico e alimentar recomendados, as medidas para prevenção de infecções, os sinais e sintomas de hiperglicemia (sede severa, boca seca, pele seca e diurese frequente) e de hipoglicemia (fome intensa, sudorese, tremor, agitação, irritabilidade,  cefaléia, distúrbios do sono, depressão do humor e distúrbios neurológico) transitórios [alterações da fala ou da visão e sensação de paralisia) e o que fazer diante a sua ocorrência. A medicação não substitui as restrições alimentares e todos os alimentos recomendados devem ser ingeridos para prevenir hipoglicemia.
ü  Recomende o paciente, quando possível, o acompanhamento de um nutricionais, como também perda de peso, pratica de sapatos confortáveis para não machucar os pés e que evite o consumo de álcool. Na presença de hipoglicemia, recomende que o paciente tome um copo de suco de laranja ou 2-3 colheres de chá de açúcar, mel ou mela dissolvido em agua e que comunique ao médico esta ocorrência.
ü  Aconselhe o paciente a dispor sempre prontamente de alguma forma de açúcar(balas, doces) e de identificação com a descrição completa de todo o processo de sua doença e o esquema de medicação.
ü  Instrua o paciente sobre a técnica correta de auto monitoração glicêmica e de cetonas. Durante os períodos estresse, tensão ou enfermidades, esses testes devem ser rigorosamente controlados e, diante quaisquer alterações significativas, o médico deverá ser comunicado imediatamente.
ü  Recomende o paciente a utilização de testes domésticos para controle da glicemia (fitas que mudam a cor, de acordo com a dosagem) e a  dispor sempre de um kit de emergência. É mandatória a realização periódica dos testes da função hepática.
ü  Os pacientes estáveis em um esquema diabético, mas expostos a estresse, tensão, febre, trauma, infecção ou cirurgia, podem requerer reajuste da dose.
ü  Recomende ao paciente que informe ao médico e, também ao dentista o esquema de medicação anterior ao tratamento ou a cirurgia.
ü  Pode ocasionalmente causar tontura. Recomende que o paciente evite dirigir e outras atividades que requerem estado de alerta, até que a resposta a medicação seja conhecida.
ü  Recomende ao paciente que evite o tabagismo  e o consumo de álcool e o uso concomitante de outra droga ou medicação, sem o conhecimento do médico, durante a terapia.
ü  Enfatize para o paciente a importância da realização regular dos exames de acompanhamento para avaliar a efetividade do tratamento e monitorar os efeitos colaterais da droga.
ü  Cetoacidose grave e coma diabético: administre por via IV ou IM.
ü  Durante a terapia, monitore: a glicose no sangue (AMIES) e a urina (Glico-fita); rigorosamente o paciente que está sendo transferido de um tipo de insulina para outro; 
ü  Interações medicamentosas: atenção durante o uso concomitante de outras drogas.
ü  SC: não agite o frasco de insulina, role o frasco de insulina suavemente entre as mãos; alterne os locais de aplicação para evitar hipertrofia; a dose de manutenção deve ser administrada por esta via. A droga deve ser armazenada em local fresco e ao abrigo da luz; a droga não deve ser colocada no congelador.


A Revisão Sistemática de literatura é considerada atualmente o melhor método de pesquisa para o conhecimento das evidências científicas disponíveis no momento para responder questões na área de saúde. Trata-se de um estudo essencial, que avalia e sintetiza estudos primários (pesquisas originais) publicados, com métodos claros, específicos e produtíveis.


REFERENCIAS

AME: Dicionário de administração de medicamentos na enfermagem. - 8. ED. Petrópolis, RJ: EPUB, 2011.

quinta-feira, 9 de julho de 2015

ANTIFUNGICOS SISTÊMICOS

ANTIFUNGICOS SISTÊMICOS
INTRACONAZOL: Antifúngico oral para micoses superficiais e profundas (mesmo em imunodeprimidos) e menos tóxica e mais bem tolerado que o cetoconazol e eficaz contra Aspergillus, Candida, Cryptococus, Histoplasma, Blastomicis dermatitidis, Cocidioides, Paracococidioides.
DROGA: Sporanox (Apresentação Comercial).
DROGA: Biotrazol (Apresentação Comercial).
DROGA: Estiranox (Apresentação Comercial).
DROGA: Fungonaz (Apresentação Comercial).
DROGA: Itracotax (Apresentação Comercial).
DROGA: itrahexal (Apresentação Comercial).
DROGA: Itraconol (Apresentação Comercial).
DROGA: Itraspor (Apresentação Comercial).
DROGA: Itrazol (Apresentação Comercial).
DROGA: Miconal (Apresentação Comercial).
DROGA: Neo itrax (Apresentação Comercial).
DROGA: Traconal (Apresentação Comercial).
DROGA: Tracozon (Apresentação Comercial).
DROGA: Spozol (Apresentação Comercial).
DROGA: Tracozol (Apresentação Comercial).
DROGA: Tratzol (Apresentação Comercial).
Dose habitual em adultos: 100-200 mg/dia: 1 ou 2. 
Micoses sistêmicas 100-200 mg/dia, Nos casos mais graves usar 600 mg/dia + 3 nos primeiros 3 dias.
Blastomicose, histoplasmose: 200 mg/dia. Se não houver melhora aumentar 100 mg na dose diária de cada vez até o máximo de 400 mg/dia + 2.
Aspergilose sistêmica: (Como tratamento inicial ou sequencial a anfoterícina venosa até melhora clinica) 200 mg VO a cada 12 horas (por tempo variável).
Paracoccidioidíase: 200 mg/dia por 6 a 18 meses.
Micetoma: 200 mg a cada 12 horas até melhorar.
Espirotrícose: 100-300 mg/dia por 3 a 6 meses.
Candidíase oral: 100 a 200 mg/dia por 7 a 15 dias.
Candidíase vaginal: 200 mg/dose x 2 por dia.
Ptiríase versicolor: 200-400 mg/dia por 5-7 dias.
Dermatofitose: 100-200 mg/dia por uma semana.
Onicomicose: 200 mg/dia por 12 semanas seguidas ou 200 mg de 12 em 12 horas durante uma semana por mês durante 6 meses.
Efeito colaterais: Cefaleia (4%), tonturas, fadiga (<1%), mal estar, febre, náuseas, dor abdominal em cólicas, constipação, dispepsia (2%), anorexia, vômitos, redução da libido, hipopotassemia, em
Tratamentos por mais de um mês: Fraqueza muscular, icterícia, alergia, urina escura, edema, albuminuria, disfunção hepática reversível, erupção cutânea,
Interações: não associar com terfenadina, azlemizol, cisaprida, quinidina, procinéticos e diazepínicos (risco de arritmias graves morte), Existem várias outras interações.


NISTATINA: (Itraconazol)Antifúngico para uso tópico (pele e mucosas) e oral para ação dentro do trato gastrointestinal (não é absorvido).
Micostatin: (Apresentação Comercial).
Albistin: (Apresentação Comercial).
Canditrat: (Apresentação Comercial).
Fungistatina: (Apresentação Comercial).
Kolpazol: (Apresentação Comercial).
Neo Mistatin: (Apresentação Comercial).
Nicostat: (Apresentação Comercial).
Nidazolin: (Apresentação Comercial).
Nifatin: (Apresentação Comercial).
Nistagen: (Apresentação Comercial).
Nistanil: (Apresentação Comercial).
Nistax: (Apresentação Comercial).
Tricocet: (Apresentação Comercial).
Nistatina suspenção oral
DOSE: habitual em adultos
Candidíase oral: 500.000 a 1.000.000 (5 a 10 ml) / dose x 4 A suspensão oral deve ser bochechado e deixada na boca o maior tempo possível antes de engolir.
Candidíase intestinal: 500.000 a 1.000.000 a cada 8 horas em forma de solução ou drágeas.
Efeitos colaterais: Não é absorvido por via oral, praticamente atóxica, diarreia, náuseas e vômitos em doses altas.

TERBINAFINA: Antifúngico oral para micoses de unha por Tricopyton, Microsporum, Epidemophyton e Candida. Opção para micoses sistêmicas.
Lamisil: (Apresentação Comercial).
Funtyl: (Apresentação Comercial).
DOSE habitual em adulto
Onicomicose das mãos: 250 mg/dia (6 semanas)
Onicomicose dos pés: 250 mg/dia (12 semanas)
Candidíase:250 mg/dia (3 semanas)
T.cruris, T tonsurans: 250 mg/dia (2 semanas)
Efeitos colaterais: dispneia, náusea, vomito, dor abdominal, anorexia. Alopecia, erupção, prurido, dermatite esfoliativa, anafilaxia, cefaleia, tonteira, vertigem, linfopenia, neutropenia, trombocitopenia aumento de transaminase, disfunção hepática.

VORICONAZOL: (Cloridrato de Terbinafina)
V fend: comp 50-200 mg Fr amp 200mg
DOSE habitual em adultos:
Primeiro 2 dias: 12 mg/kg/dia + 2 ou 800 mg/dia + 2
Depois do 3º dia: 8 mg/kg/dia + 2 ou abaixo de 40 kg de peso: 100 mg/dose x 2 acima de 40 kg de peso: 200 mg/dose x 2
Efeitos colaterais
Fotofobia, visão borrada (30%), alt. visuais. febre (6%), calafrios. vomito (5%). cefaleia (3%). taquicardia, hipertensão, hipotensão, erupção cutânea (6%).  

ANTIFUNGICOS SISTÊMICOS
FLUCONAZOL:
Zoltec: (Apresentação Comercial).
Flucazol: (Apresentação Comercial).
Triazol: (Apresentação Comercial).
Zolstatin: (Apresentação Comercial).
Flunal: (Apresentação Comercial).
Flucoton: (Apresentação Comercial).
Flucozen: (Apresentação Comercial).
Helmicin: (Apresentação Comercial).
Candizol: (Apresentação Comercial).
Farmazol: (Apresentação Comercial).
Floltec: (Apresentação Comercial).
Flucocin: (Apresentação Comercial).
Flucodan: (Apresentação Comercial).
Flucol: (Apresentação Comercial).
Flucolcid: (Apresentação Comercial).
Flucomed: (Apresentação Comercial).
Fluconal: (Apresentação Comercial).
Fluconan: (Apresentação Comercial).
Fluconid: (Apresentação Comercial).
Fluconeo: (Apresentação Comercial).
Fluconazon: (Apresentação Comercial).
Flucozix: (Apresentação Comercial).
Glyflucan: (Apresentação Comercial).
Pantec: (Apresentação Comercial).
Riconazol: (Apresentação Comercial).
Unizol: (Apresentação Comercial).
Zelix: (Apresentação Comercial).
Zolanix: (Apresentação Comercial).
Zolmic: (Apresentação Comercial).
Zoltren: (Apresentação Comercial).
Fluconazol: (Apresentação Comercial).
DOSE habitual em adulto
Candidíase orofaríngea:
Candidíase esofágica:
Candidíase peritoneal por CAPD:
Candidíase vaginal:
Candidíase sistêmica grave, endocardite ou endoftalmite por cândida:
Pielonefrite por cândida:
Criptococose-meningite:
Criptococose pulmonar:
Coccidioidomicose  pulmonar em imunodeprimido:
Coccidioidomicose sistemática:
Blastomyces dermatidis pulmonar ou extrapulmonar (leve e moderado):
Candidíase vaginal:
Infecção urinaria por cândida:
Onicomicose Tinea versicolor:
Tinea cruris, Tinea pedis:
Histoplasmose disseminada progressiva aguda:
Esporotricose extracutânea (articular, pulmonar):

Efeitos colaterais
Cefaleia, convulsões, náusea, vomito, dor abdominal, diarreia, flatulência, dermatite, erupção cutânea, síndrome de Stivens Johnson, hepatotoxidade (hepatite colestase alta transaminases, alta fosfatase alcalina)
Eosinofilia, trombocitopenia, leocopenia, anafilaxia.





sábado, 2 de maio de 2015

DIABETES MELLITUS TIPO II


RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO II 

Está recomendado o rastreamento de diabetes em adultos assintomáticos com PA sustentada maior que 135/80 mmHg, não se aplicando a outros critérios como obesidade, história familiar nem faixa etária. Grau de recomendação B. 
Por que é importante o rastreamento? 
A prevalência da diabetes do tipo II está aumentando – aproximadamente 7% da população adulta brasileira tem esse problema. A diabetes lidera como causa de cegueira, doença renal e amputação e expõe a um aumento de mortalidade, principalmente por eventos cardiovasculares.

É possível por meio do rastreamento da diabetes nas pessoas com elevação dos níveis pressóricos (acima de 135/80 mmHg) reduzir a incidência de mortalidade e dos eventos cardiovasculares, por meio de um rigoroso controle da pressão arterial.
Há evidência convincente de que, com o controle intensivo da glicemia em pessoas com diabetes clinicamente detectada (situação oposta ao detectado pelo rastreamento), pode-se reduzir a progressão dos danos microvasculares que ela proporciona.
Contudo, os benefícios desse controle rigoroso da glicemia sobre os resultados clínicos dos danos microvasculares, tais como dano visual severo ou estágio final de doença renal, levam anos para se tornar aparentes.
Assim, não existe evidência convincente de que o controle precoce da diabetes como consequência do rastreamento adicione benefício aos resultados clínicos microvasculares quando comparados com o início do tratamento na fase usual de diagnóstico clínico. Ainda não se conseguiu provar que o controle rigoroso da glicemia reduz significativamente as complicações Há evidência convincente de que, com o controle intensivo da glicemia em pessoas com diabetes clinicamente detectada (situação oposta ao detectado pelo rastreamento), pode-se reduzir a progressão dos danos microvasculares que ela proporciona.
Contudo, os benefícios desse controle rigoroso da glicemia sobre os resultados clínicos dos danos microvasculares, tais como dano visual severo ou estágio final de doença renal, levam anos para se tornar aparentes.
Assim, não existe evidência convincente de que o controle precoce da diabetes como consequência do rastreamento adicione benefício aos resultados clínicos microvasculares quando comparados com o início do tratamento na fase usual de diagnóstico clínico. Ainda não se conseguiu provar que o controle rigoroso da glicemia reduz significativamente as complicações macrovasculares, tais como infarto do miocárdio e derrames. Encontrou-se evidência adequada de que os danos de curto prazo devido ao rastreamento da diabete, como a ansiedade, são pequenos.
O efeito de longo prazo da rotulação e tratamento de uma grande parte da população como sendo diabética é desconhecido, porém é notório que o estigma da doença, a preocupação com as complicações conhecidas e a perda de confiança na própria saúde (Starfield, 2008), assim como a demanda por mais exames, podem trazer prejuízos à população e aos serviços de saúde. 

Como realizar? 
Por meio de glicemia de jejum de oito horas. 

Como interpretar o resultado?
 
Pessoas com uma glicemia em jejum superiores a 126 mg/dl devem realizar confirmação do resultado com nova glicemia de jejum, para, dependendo do segundo resultado, serem diagnosticadas com Diabetes mellitus.
A meta de tratamento para as pessoas diabéticas é alcançar uma hemoglobina glicosilada em torno de 7%. Geralmente, isso corresponde a uma glicemia de jejum menor que 140 mg/dL. Porém, conforme orientação descrita acima, o grande benefício do tratamento está em se manter um controle mais rigoroso dos níveis pressóricos, ou seja, uma pressão arterial menor ou igual a 135/80. Dessa forma, pode-se reduzir a morbimortalidade cardiovascular nesses pacientes.

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)

 
RASTREAMENTO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 

Está recomendado o rastreamento da hipertensão arterial nos adultos (acima de 18 anos) sem o conhecimento de que sejam hipertensos. Grau de recomendação A. 
Por que é importante o rastreamento? 
A hipertensão é uma condição muito prevalente que contribui para efeitos adversos na saúde, incluindo, entre outras, mortes prematuras, ataques cardíacos, insuficiência renal e acidente vascular cerebral. 
Intervalo de rastreamento: 
Não se tem evidência para se recomendar um ótimo intervalo para rastrear a hipertensão nos adultos. O 7° JNC (The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) recomenda o rastreamento a cada dois anos nas pessoas com pressão arterial menor que 120/80 e rastreamento anual se a pressão sistólica estiver entre 120 e 139 mmHg ou a diastólica entre 80 e 90 mmHg. 
Como realizar? 
A aferição ambulatorial com esfigmomanômetro é a mais amplamente utilizada. A pressão alta (hipertensão) é usualmente definida em adultos como sendo a pressão sistólica igual ou superior a 140 mmHg ou uma pressão diastólica maior ou igual a 90 mmHg. Devido à variabilidade individual da medida da pressão arterial, é recomendado, para se realizar o diagnóstico, que se obtenham duas ou mais aferições em pelo menos duas ou mais visitas ao longo de um período de uma ou mais semanas. 

Como interpretar o resultado? 

A relação entre a pressão diastólica e sistólica com o risco cardiovascular é contínua e gradual. O nível de pressão elevado não deve ser o único valor para determinar o tratamento. Os médicos devem considerar o perfil global de risco cardiovascular para tomar a decisão de tratamento. Estima-se que são necessárias de 274 a 1.307 pessoas rastreadas para hipertensão acompanhadas ao longo de cinco anos com tratamento para evitar uma morte. O Quadro 6.5 abaixo estratifica as pessoas de acordo com o nível pressórico e o Quadro 6.6 orienta quanto às reavaliações sistemáticas de acordo com essas aferições. 
Estratificação dos níveis pressóricos Classificação de PA P. sistólica mmHg P. diastólica mmHg Normal < 120 e < 80
Pré-hipertensão 120-139 ou 80-89 HAS Estágio 1 140-159 ou 90-99 HAS Estágio 2 > 160 ou > 100 Fonte: (Adaptado: NATIONAL HEART LUNG AND BLOOD INSTITUTE, 2004)   Recomendação de acompanhamento com base na aferição da PA inicial Normal Reavaliar em dois anos Pré-hipertensão Reavaliar em um ano HAS Estágio 1 Confirmar em dois meses HAS Estágio 2 Avalie e/ou refira para um serviço de cuidados dentro de um mês. Para aqueles com pressão muito alta (i.e., > 180/110 mmHg), avalie e trate imediatamente ou dentro de uma semana, dependendo da situação clínica e complicações. Fonte: (Adaptado: NATIONAL HEART LUNG AND BLOOD INSTITUTE, 2004).

TUBERCULOSE

 
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE 

Aspectos gerais 

Em todo o mundo, um terço da população já está infectada pelo Mycobacterium tuberculosis, e o número atual de casos novos da doença está em torno de 8,8 milhões. Estima-se que ocorrem, anualmente, 2,7 milhões de óbitos por tuberculose, e, destes, aproximadamente 98% ocorrem em países em desenvolvimento. Cerca de 350.000 são casos de TB associados com HIV/aids.

O surgimento da epidemia de aids e de focos de tuberculose multirresistente em zonas com controle deficiente da doença complica ainda mais o problema em escala mundial.
O Brasil ocupa o 15ºlugar entre os 22 países responsáveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo. A prevalência estimada é de 50 milhões de infectados, aproximadamente 111 mil casos novos e em torno de seis mil óbitos por ano. No Brasil, a tuberculose constitui a nona causa de hospitalização e a quarta causa de mortalidade por doenças infecciosas.  

Objetivos e Metas 


O objetivo principal do PNCT é reduzir a morbidade, a mortalidade e a transmissão da tuberculose. Além disso, são objetivos do programa: 

- Sensibilizar e mobilizar os gestores do SUS, líderes políticos, formadores de opinião, visando a priorizar as ações de combate à tuberculose.
- Incorporar o tratamento supervisionado na Atenção Básica, especialmente na estratégia da Saúde da Família e às unidades de saúde das grandes cidades. 
- Fortalecer a vigilância epidemiológica de maneira a aumentar a detecção de casos novos e a cura de casos diagnosticados, assim como diminuir o abandono do tratamento.
- Capacitar os profissionais de saúde que participam no controle e na prevenção da TB em todos os níveis de gestão.
- Manter cobertura adequada da vacinação com BCG.
- Reforçar as atividades de colaboração entre os programas de TB e o HIV/AIDS;
- Reforçar e melhorar o Sistema de Informação (Sinan).
- Desenvolver, nos laboratórios, as atividades de diagnóstico e testes de sensibilidade aos medicamentos usados no tratamento de tuberculose.
- Desenvolver atividades de comunicação e mobilização social para a educação em saúde, em todas as esferas (nacional, estadual e municipal), focalizando a promoção, prevenção, assistência e reabilitação em saúde. 
As metas do PNCT são:

- Manter um nível de detecção anual de pelo menos 70% dos casos estimados.
- Tratar corretamente 100% dos casos de tuberculose diagnosticados e curar, pelo menos, 85% dos mesmos.
- Manter a proporção de abandono do tratamento em nível aceitável (menos de 5%).
- Estender o tratamento supervisionado para 100% das unidades de saúde dos 315 municípios prioritários e, pelo menos, 80% dos casos bacilíferos detectados nesses municípios, até 2007.
- Manter atualizado o registro de casos, notificando 100% dos resultados de tratamento.
- Aumentar em 100% o número de sintomáticos respiratórios examinados (2004/2007).
- Disponibilizar o exame de HIV a 100% dos adultos com tuberculose ativa.  
Situação Epidemiológica Atual 
O número de casos novos registrados em 2004 foi de 80.515, com uma taxa de incidência de 49,4 por 100 mil. Analisando uma série de 10 anos (1994-2004), a tendência da incidência da tuberculose no Brasil parece bastante estável, embora ligeiramente descendente nos casos de tuberculose de todas as formas.  A distribuição geográfica da tuberculose indica que 70% dos casos concentram-se em 315 municípios, que incluem as grandes cidades e capitais, designadas prioritárias pelo Ministério da Saúde para o controle da TB e a implementação da estratégia Dots. A situação da infecção por HIV é um problema importante no Brasil, em especial nas grandes cidades, onde a epidemia tem progredido rapidamente nos últimos anos. Segundo dados do Programa Nacional de DST/AIDS, a taxa de prevalência estimada da infecção por HIV é de 0,65% na população de 15 a 45 anos. As taxas de co-infecção TB/HIV no período 2001-2004 foram as seguintes: 8,7% em 2001; 7,9% em 2002; 8,1% em 2003; e 7,7% em 2004. Os estados com mais alta carga de co-infecção são o Rio Grande do Sul, Santa Catarina e São Paulo. Mesmo assim, cerca de 6.000 óbitos são notificados todo ano, sendo os estados com as maiores taxas de mortalidade o Rio de Janeiro (6,1), Pernambuco (5,3), Mato Grosso do Sul (3,1) e Bahia (3,0). Com uma taxa média de letalidade de 7,8%, Pernambuco é o estado mais afetado.

A heterogeneidade do grau de cobertura do programa também é visível na análise dos desfechos dos tratamentos para a coorte de 2004 (casos novos que iniciaram tratamento entre abril de 2003 a março de 2004) dos municípios prioritários. Destacam-se os altos percentuais de transferência e os percentuais de encerramento dos casos. Apenas nos municípios prioritários de Sergio e Mato Grosso foram atingidas as metas de cura superior a 85% (considerando apenas os casos com informação de encerramento). 

Atribuições e Responsabilidades 


As esferas federal, estadual e municipal têm atribuições distintas e complementares na implantação, gestão e acompanhamento do PNCT. Abaixo estão listadas algumas atribuições e responsabilidades da esfera estadual.
Compete à Esfera Estadual 
• Exercer a gestão e gerência da vigilância epidemiológica, prevenção e controle da tuberculose.

• Cooperar tecnicamente com os municípios nas ações do PCT.
• Acompanhar, monitorar e avaliar as ações de vigilância, prevenção e controle da tuberculose nos municípios.
• Programar, acompanhar e controlar a distribuição de medicamentos e insumos.
• Realizar avaliação epidemiológica e operacional das ações do Programa em âmbito estadual.
• Realizar análise epidemiológica, retroalimentar os dados de tuberculose aos municípios e enviar os dados e análise a esfera nacional.
• Divulgar informações e a análise epidemiológica da situação da TB no estado.
• Garantir a qualidade dos exames laboratoriais realizados da rede do SUS conforme normas do Ministério da Saúde.
• Realizar baciloscopia, cultura, identificação do bacilo e teste de sensibilidade às drogas utilizadas no tratamento da TB.
• Criar mecanismos que promovam a participação efetiva da Sociedade Civil nas discussões e definições do programa de TB.