A CONSTRUÇÃO DO (SUS)

A CONSTRUÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) 

Em 1985, o regime militar chega ao fim. Com o advento da Nova República, lideranças do movimento sanitário assumem efetivamente posições em postos-chave nas instituições responsáveis pela política de saúde no País. Como expressão dessa nova realidade, destaca-se a convocação, em 1986, da 8ª Conferência Nacional de Saúde, cujo presidente foi Sérgio Arouca, então presidente da Fundação Oswaldo Cruz. Este evento é considerado o momento mais significativo do processo de construção de uma plataforma e de estratégias do “movimento pela democratização da saúde em toda sua história” (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Foi na 8ª Conferência Nacional de Saúde, entre 17 e 21 de março de 1986, em Brasília, que se lançaram os princípios da Reforma Sanitária. Nessa Conferência, que contou com a presença de mais de 4 (quatro) mil pessoas, evidenciou-se que as modificações no setor da saúde transcendiam os marcos de uma simples reforma administrativa e financeira. Havia necessidade de uma reformulação mais profunda, com a ampliação do conceito de saúde e sua correspondente ação institucional. Questão fundamental para os participantes da Conferência foi a da natureza do novo sistema de saúde: se estatal ou não, de implantação imediata ou progressiva. Recusada a ideia da estatização, manteve-se a proposta do fortalecimento e da expansão do setor público. Seu documento final define o conceito de saúde como “resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde”. Este documento serviu de base para as discussões na Assembleia Nacional Constituinte (CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 1986).  Outro tema bastante debatido foi o da unificação do Inamps com o Ministério da Saúde. Para os conferencistas, a Previdência Social deveria ater-se às ações próprias do seguro social, enquanto a Saúde deveria ser entregue a um órgão federal com novas características. O setor saúde receberia recursos vindos de diferentes receitas e o seu orçamento contaria com recursos provenientes do Inamps. Assim, foi na 8ª Conferência Nacional de Saúde que se aprovou a criação de um Sistema Único de Saúde, que se constituísse em um novo arcabouço institucional, com a separação total da saúde em relação à Previdência.  O financiamento e a discussão da operacionalização ainda deveriam ser mais aprofundados, sendo necessária a organização de fundos únicos de saúde nos três níveis da Federação. Propôs-se a criação de um grupo executivo da Reforma Sanitária, convocado pelo Ministério da Saúde – a Comissão Nacional da Reforma Sanitária (CORDEIRO, 2004). Enquanto se aprofundavam as discussões sobre o financiamento e a operacionalização para a constituição do Sistema Único de Saúde, em julho de 1987, criou-se o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (Suds), que tinha também como princípios básicos: a universalização, a equidade, a descentralização, a regionalização, a hierarquização e a participação comunitária.  De acordo com José Noronha (NORONHA; PEREIRA; VIACAVA, 2005), secretário de Medicina Social do Inamps, à época: O Suds é o estágio evolutivo das AIS. (...) É essa a ideia do Suds (...) a transferência de recursos do Inamps para os serviços do Estado, mediante convênios. Não por prestação de serviços, mas em função de uma programação integrada. (...) A ideia é que os estados devam coordenar o processo de municipalização (...). Pode-se dizer que o Suds foi norteado pelo princípio de que os recursos federais devessem efetivamente realizar o real acesso à atenção à saúde, por parte de toda a população. Ao mesmo tempo, pretendia-se garantir, ao máximo, que os recursos destinados à saúde não se dispersassem nem fossem apropriados para outros fins.  Não foi por acaso que se implantava o Suds, ao mesmo tempo em que se instalava a Comissão Nacional de Reforma Sanitária (CNRS). O Suds se constituía em uma estratégia-ponte para “a reorientação das políticas de saúde e para a reorganização dos serviços, enquanto se desenvolvessem os trabalhos da Constituinte e da elaboração da legislação ordinária para o setor” (CORDEIRO, 2004).  Criada por Portaria Ministerial MEC/MS/MPAS n. 2/86, de 22 de agosto de 1986, a Comissão Nacional de Reforma Sanitária, apesar de seu caráter fortemente institucional, foi capaz de elaborar uma proposta de conteúdo de saúde que subsidiou a Constituinte, alem de um projeto para a nova Lei do SUS. Embora não consensual, pois combatida pelos representantes da iniciativa privada, que a consideravam radical, e criticada pelos representantes do movimento sindical, que a consideravam insuficiente, a proposta da CNRS para a Subcomissão de Saúde, Seguridade e Meio Ambiente da Constituinte acabou aceita pelo movimento sanitário, por estar consentânea com as recomendações da 8ª Conferência Nacional de Saúde. De qualquer forma, a área da saúde conseguiu chegar à Assembleia Nacional Constituinte com sua proposta discutida, legitimada e completa, do ponto de vista do ideário do movimento sanitário (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005). Como resultado das diversas propostas em relação ao setor de saúde apresentadas na Assembleia Nacional Constituinte, a Constituição Federal de 1988 aprovou a criação do Sistema Único de Saúde, reconhecendo a saúde como um direito a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princípios de universalidade, equidade, integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e com participação da população (CONASS, 2003). Cabe lembrar que antes da criação do Sistema Único de Saúde, o Ministério da Saúde desenvolvia quase que exclusivamente ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, como campanhas de vacinação e controle de endemias. A atuação do setor público na chamada assistência médico-hospitalar era prestada por intermédio do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), autarquia do Ministério da Previdência e Assistência Social, e a Assistência à Saúde desenvolvida beneficiava apenas os trabalhadores da economia formal, segurados do INPS e seus dependentes, não tendo caráter universal (SOUZA, 2002). O Sistema Único de Saúde (SUS) é constituído pelo conjunto das ações e de serviços de saúde sob gestão pública. Está organizado em redes regionalizadas e hierarquizadas e atua em todo o território nacional, com direção única em cada esfera de governo. O SUS não é, porém, uma estrutura que atua isolada na promoção dos direitos básicos de cidadania. Insere-se no contexto das políticas públicas de seguridade social, que abrangem, além da Saúde, a Previdência e a Assistência Social. A Constituição brasileira estabelece que a saúde é dever do Estado. Aqui, deve-se entender Estado não apenas como o governo federal, mas como Poder Público, abrangendo a União, os estados, o Distrito Federal e os municípios.  A Lei n. 8.080/90 (BRASIL, 1990) determina, em seu artigo 9º, que a direção do SUS deve ser única, de acordo com o inciso I do artigo 198 da Constituição Federal, sendo exercida, em cada esfera de governo, pelos seguintes órgãos: I – no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde;  II – no âmbito dos estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente; e III – no âmbito dos municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente. Em 1988, concluiu-se o processo constituinte e foi promulgada a oitava Constituição do Brasil. A chamada “Constituição Cidadã” foi um marco fundamental na redefinição das prioridades da política do Estado na área da saúde pública.  A Constituição Federal de 1988 define o conceito de saúde, incorporando novas dimensões. Para se ter saúde, é preciso ter acesso a um conjunto de fatores, como alimentação, moradia, emprego, lazer, educação etc. O artigo 196 cita que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Com este artigo fica definida a universalidade da cobertura do Sistema Único de Saúde. O SUS faz parte das ações definidas na Constituição como sendo de “relevância pública”, sendo atribuído ao poder público a sua regulamentação, a fiscalização e o controle das ações e dos serviços de saúde. Conforme a Constituição Federal de 1988, o SUS é definido pelo artigo 198 do seguinte modo: As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: Descentralização, com direção única em cada esfera de governo; Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; Participação da comunidade. 
PRINCÍPIOS DOUTRINÁRIOS E ORGANIZATIVOS DO SUS 
Universalidade: "A saúde é um direito de todos", como afirma a Constituição Federal. Naturalmente, entende-se que o Estado tem a obrigação de prover atenção à saúde, ou seja, é impossível tornar todos sadios por força de lei. Integralidade: A atenção à saúde inclui tanto os meios curativos quanto os preventivos; tanto os individuais quanto os coletivos. Em outras palavras, as necessidades de saúde das pessoas (ou de grupos) devem ser levadas em consideração mesmo que não sejam iguais às da maioria. Equidade: Todos devem ter igualdade de oportunidade em usar o sistema de saúde; como, no entanto, o Brasil contém disparidades sociais e regionais, as necessidades de saúde variam. Por isso, enquanto a Lei Orgânica fala em igualdade, tanto o meio acadêmico quanto o político consideram mais importante lutar pela equidade do SUS. Participação da comunidade: O controle social, como também é chamado esse princípio, foi melhor regulado pela Lei nº 8.142. Os usuários participam da gestão do SUS através das Conferências de Saúde, que ocorrem a cada quatro anos em todos os níveis, e através dos Conselhos de Saúde, que são órgãos colegiados também em todos os níveis. Nos Conselhos de Saúde ocorre a chamada paridade: enquanto os usuários têm metade das vagas, o governo tem um quarto e os trabalhadores outro quarto. Descentralização político-administrativa: O SUS existe em três níveis, também chamado de esferas: nacional, estadual e municipal, cada uma com comando único e atribuições próprias. Os municípios têm assumido papel cada vez mais importante na prestação e no gerenciamento dos serviços de saúde; as transferências passaram a ser "fundo-a-fundo", ou seja, baseadas em sua população e no tipo de serviço oferecido, e não no número de atendimentos. Resolubilidade: É a exigência de que, quando um indivíduo busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o serviço correspondente esteja capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até o nível da sua competência. Hierarquização e regionalização: Os serviços de saúde são divididos em níveis de complexidade; o nível primário deve ser oferecido diretamente à população, enquanto os outros devem ser utilizados apenas quando necessário. Quanto mais bem estruturado for o fluxo de referência e contra referência entre os serviços de saúde, melhor a sua eficiência e eficácia. Cada serviço de saúde tem uma área de abrangência, ou seja, é responsável pela saúde de uma parte da população. Os serviços de maior complexidade são menos numerosos e por isso mesmo sua área de abrangência é mais ampla, abrangência a área de vários serviços de menor complexidade. Municipalização: Estratégia adotada no Brasil que reconhece o município como principal responsável pela saúde de sua população. Municipalizar é transferir para as cidades a responsabilidade e os recursos necessários para exercerem plenamente as funções de coordenação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria da saúde local, controlando os recursos financeiros as ações e os serviços de saúde prestados em seu território. O princípio da descentralização político- administrativa da saúde foi definido pela Constituição de 1988, preconizando a autonomia dos municípios e a localização dos serviços de saúde na esfera municipal, próximos dos cidadãos e de seus problemas de saúde. O Brasil apresenta grandes diversidades econômicas, sociais, climáticas e culturais que tornam a descentralização administrativa fundamental: ela possibilita que os municípios assumam a gestão da saúde em seus territórios de acordo com as necessidades e características de suas populações. Estimula, na esfera municipal, novas competências e capacidades político-institucionais. Os estados e a União devem contribuir para a descentralização do SUS, fornecendo cooperação técnica e financeira para o processo de municipalização. Complementariedade do setor privado: A Constituição definiu que, quando por insuficiência do setor público, for necessária a contratação de serviços privados, isso deve se dar sob três condições: 1ª - a celebração de contrato, conforme as normas de direito público, ou seja, interesse público prevalecendo sobre o particular; 2ª - a instituição privada deverá estar de acordo com os princípios básicos e normas técnicas do SUS. Prevalecem, assim, os princípios da universalidade, equidade, etc., como se o serviço privado fosse público, uma vez que, quando contratado, atua em nome deste; 3ª - a integração dos serviços privados deverá se dar na mesma lógica organizativa do SUS, em termos de posição definida na rede regionalizada e hierarquizada dos serviços. Dessa forma, em cada região, deverá estar claramente estabelecido, considerando-se os serviços públicos e privados contratados, quem vai fazer o que, em que nível e em que lugar.
Dentre os serviços privados, devem ter preferência os serviços não lucrativos, conforme determina a Constituição. 
A Lei Orgânica da Saúde estabelece ainda os seguintes princípios: - Preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral; - Direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde; - Divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e sua utilização pelo usuário; - Utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática; - Integração, em nível executivo, das ações de saúde, meio-ambiente e saneamento básico; - Conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, na prestação de serviços de assistência à saúde da população; - Capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e - Organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos. 
SÍNTESE DOS ACONTECIMENTOS MARCANTES DA HISTÓRIA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: 
- Anos 1980 - Transição para a Seguridade Social 
- 1987 - Foi criado o Programa de Desenvolvimento de Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde (SUDS), por meio do Decreto n. 94.657. O programa dos SUDS representou a extinção legal da ideia de assistência médica previdenciária, redefinindo as funções e atribuições das três esferas gestoras no campo da saúde, reforçando a descentralização e restringindo o nível federal apenas às funções de coordenação política, planejamento, supervisão, normatização e regulamentação do relacionamento com o setor privado. 
- 1988 - O SUS é criado e aprovado pela Constituição Federal, que reconhece o direito de acesso universal à saúde para toda a população. 
- 1989 - Registro do último caso de poliomielite no Brasil. - Criação do Programa de Saúde do Adolescente. 
- 1990 - Regulamentação da organização e funcionamento dos serviços do SUS. - Regulamentação da participação da comunidade na gestão o SUS e das transferências intergovernamentais de recursos. - Implantação do Sistema de Informações Hospitalares e o Sistema de Informações Ambulatórias. 
- 1991 - Implantação do Programa Agentes Comunitários da Saúde. - Realização da primeira campanha da mídia da hanseníase, quebrando o preconceito ao redor da doença.   - 1992 - Realização da 9ª Conferência Nacional de Saúde, com o tema “Municipalização é o caminho”. 
- 1993 - Regulamentação do processo de descentralização da gestão dos serviços e ações do SUS, por meio da Norma Operacional Básica. - Extinção do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps). 
- 1994 - Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS/OMS) concede ao Brasil o certificado de erradicação da poliomielite. - Criação do Programa Saúde da Família.
- 1995 - Recomendação para que as emissoras de TV evitem a transmissão de imagens em que personalidades aparecem fumando. 
- 1996 - Implantação da distribuição gratuita de medicamentos aos portadores de HIV/Aids. - Redefinição do modelo de gestão do SUS que disciplina as relações entre União, estados, municípios e Distrito Federal, por meio da Norma Operacional Básica. - Realização da 10ª Conferência Nacional de Saúde, com o tema “SUS: Construindo um Novo Modelo de Atenção à Saúde para a Qualidade de Vida”. 
- 1997 - Criação do Sistema Nacional de Transplantes. - Implantação do serviço de Assistência Domiciliar Terapêutica (ADT) para o atendimento aos portadores de HIV/Aids. - Criação do Disque Saúde. 
- 1998 - Instituição do Piso de Atenção Básica para viabilizar a organização de atenção básica à saúde nos municípios brasileiros. 
- 1999 - Criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). - O medicamento genérico é estabelecido no país, assim como a utilização de nomes genéricos em produtos farmacêuticos. - Início da Campanha Nacional de Vacinação para a Terceira Idade contra a gripe, tétano e difteria. 
- 2000 - Criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). - Realização da 11ª Conferência Nacional de Saúde, com o tema “Efetivando o SUS: Acesso, Qualidade e Humanização na Atenção à Saúde com Controle Social”. - Registro do último surto de sarampo no Brasil. - São assegurados os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde nas três esferas de governo. 
- 2001 - O Brasil alcança a marca de 150 mil Agentes Comunitários de Saúde, antecipando a meta prevista para o fim de 2002. - Aprovação da Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS), que define a regionalização e a descentralização da assistência á saúde. - A Organização Mundial da Saúde reconhece o Brasil como o país com a maior e mais complexa Rede de Bancos de Leite Humano do mundo. 
- 2002 - Instituição do Dia Nacional de Mobilização contra a Dengue. - Criação da Política Nacional de Saúde da Pessoa Portadora de Deficiência. - Criação da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas. 
- 2003 - Criação da nova estrutura do Ministério da Saúde com as secretarias: Atenção à Saúde; Vigilância em Saúde; Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos; Gestão Participativa; e Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. - Realização da 12ª Conferência Nacional de Saúde com o tema “Saúde: um Direito de todos e um Dever do Estado – a saúde que temos, o SUS que queremos”. - Criação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). - Criação do programa “De Volta para Casa”, que contribuiu com o processo de reinserção social de pessoas com longa história de internação psiquiátrica. - Criação do Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário. - Implantação do tratamento para fumantes na rede de atenção básica.
- 2004 - Instituição da Política Nacional de Humanização no Sistema Único de Saúde (HumanizaSUS). - Lançamento do programa “Brasil Sorridente”. Um conjunto de ações do Ministério da Saúde para melhorar as condições de saúde bucal da população brasileira. - Lançamento do programa “Farmácia Popular do Brasil” - Criação da Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (Hemobras). - Publicação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher. 
- 2005 - Publicação do Plano Nacional da Saúde. - Lançamento da Política Nacional de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos. - Inauguração do Banco Nacional de Tumores (BNT), do Instituto Nacional do Câncer (Inca). 
- 2006 - Aprovação do Pacto pela Saúde em três dimensões: Pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. - Instituição da Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde. - Incorporação da vacinação contra o rotavírus no Calendário Básico de Vacinação da Criança, tornando-se o primeiro país do mundo a oferecer essa vacina na rede pública de saúde. - Lançamento da Política da Pessoa Idosa. 
- 2007 - Realização da 13ª Conferência Nacional de Saúde, com o tema “Saúde e Qualidade de Vida: Política de Estado e Desenvolvimento”. - Lançamento do Programa Mais Saúde – PAC – Saúde – direito de todos, em quatro vertentes:  1. Promoção e atenção;  2. Gestão, trabalho e controle social;  3. Ampliação do acesso com qualidade;  4. Desenvolvimento e Inovação em Saúde e o PAC do saneamento, ara ampliar o acesso e a qualidade dos serviços prestados pelo SUS à população brasileira. - Lançamento do Programa Nacional de Telesaúde - Licenciamento compulsório do anti-retroviral Efavirenz, medicamento usado no tratamento da Aids. 
- 2008 - Implantação das ações do “Programa Mais Saúde – PAC: Saúde, direito de todos”. - Governo estimula mudanças estruturais nas unidades de saúde para incentivar o parto normal humanizado, controlar riscos e reduzir a mortalidade materna neonatal. - Lançamento da Campanha Nacional contra a Rubéola, a maior campanha de vacinação do mundo. 
CONCEITOS IMPORTANTES QUE FACILITAM A COMPREENSÃO DO SUS 
Ações Intersetoriais de Saúde e Ações e Serviços de Saúde: o art. 196 da CF assegura o direito de todos à saúde, que deve ser garantido:  a) por meio de políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos à saúde A Lei n.º 8.080 define como fatores determinantes e condicionantes da saúde, dentre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer, o acesso aos bens e serviços essenciais e as ações que se destinam a garantir às pessoas e à coletividade as condições de bem-estar físico, mental e social. Essas ações são planejadas e executadas por outros setores do governo, com recursos específicos, e são consideradas ações intersetoriais de saúde;  b) pelo acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, incluindo a promoção, a proteção e a recuperação. Essas ações e serviços estão identificados nos incisos IV e VIII do art. 200 da CF e nos arts. 5.º e 6.º da Lei n.º 8.080 como sendo atribuições do Sistema Único de Saúde. O setor Saúde não é o gestor das políticas de saneamento básico ou ambiental, mas deve participar da formulação dessas políticas, o que significa colaborar na definição das estratégias de atuação daqueles setores, em cada esfera de governo, especialmente pela identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde da população, pela disponibilização de informações epidemiológicas e ainda pela execução de ações de saneamento típicas do setor Saúde, tais como o controle de vetores, da poluição sonora, da qualidade do ar e da água de consumo humano e dos ambientes físicos de utilização coletiva,
das emissões eletromagnéticas, monitoramento do destino dos efluentes líquidos domésticos e do lixo hospitalar, colaboração com a proteção do meio ambiente e do ambiente de trabalho, dentre outros. Avaliação de Desempenho: é a apuração do desempenho efetivo do trabalhador, no processo de trabalho por inteiro, levando em consideração, o desempenho da equipe, a análise institucional, as condições de trabalho que são oferecidas, a adaptação do trabalhador no cargo, a oferta de possibilidades de desenvolvimento e de ascensão na carreira, os vencimentos ou salários que aufere, a sua saúde ocupacional e o resultado do trabalho para a saúde da população usuária, dentre outros. Controle Social da Gestão do Trabalho no SUS: é a participação efetiva da sociedade organizada (Conferências de Saúde e Conselhos de Saúde) na definição, planejamento, implementação e avaliação da Política de Gestão do Trabalho, necessária à implementação do SUS, em cada esfera de governo. É um processo de participação, vigilância e fiscalização que inclui outros aspectos da administração pública, tais como a verificação da legalidade, da moralidade e da impessoalidade dos atos administrativos, bem como a eficiência no trato da coisa pública, o cumprimento dos objetivos institucionais, das diretrizes estabelecidas nas Conferências de Saúde e das deliberações dos Conselhos de Saúde em relação à Gestão do Trabalho.  Descentralização dos Serviços de Saúde: é a transferência da gerência, da execução de ações e da prestação de serviços de saúde para instâncias de gestão e decisão mais próximas da população- alvo. No SUS, essa transferência ocorre da esfera federal para a estadual e dessas duas para a esfera municipal. Respeitando-se as atribuições específicas das três esferas de governo, expressas na Lei n.º 8.080/90, a municipalização com a hierarquização e a regionalização constituem o eixo estratégico da descentralização. Nos municípios de maior porte, a descentralização deve se estender aos distritos de saúde e à autonomia gerencial das unidades de saúde.  Desconcentração de Ações e Serviços de Saúde: é a execução de ações e a prestação de serviços de saúde de forma desconcentrada do órgão central da administração pública, como, por exemplo, as diretorias regionais de saúde, ou equivalentes, dos estados e os serviços de saúde dos povos indígenas, que, apesar de serem de responsabilidade da União, são organizados e executados em nível regional ou local. Desenvolvimento do Trabalhador para o SUS: para efeitos desta NOB, fica entendido como "desenvolvimento do trabalhador" as atitudes, circunstâncias, ações e eventos que assegurem ao trabalhador o crescimento profissional e laboral que possibilite o pleno desenvolvimento humano, a sua satisfação com o trabalho, o reconhecimento, a responsabilização com compromissos pelos direitos de cidadania da população e a prestação de serviços com acolhimento, qualidade e resolubilidade à população usuária do Sistema. O "desenvolvimento do trabalhador" terá repercussão direta no seu engajamento institucional e na sua consciência de cidadania.  Educação Permanente: constitui-se no processo de permanente aquisição de informações pelo trabalhador, de todo e qualquer conhecimento, por meio de escolarização formal ou não formal, de vivências, de experiências laborais e emocionais, no âmbito institucional ou fora dele. Compreende a formação profissional, a qualificação, a requalificação, a especialização, o aperfeiçoamento e a atualização. Tem o objetivo de melhorar e ampliar a capacidade laboral do trabalhador, em função de suas necessidades individuais, da equipe de trabalho e da instituição em que trabalha.  Empregadores do SUS: são os gestores públicos dos serviços de saúde e os proprietários, quotistas e administradores de serviços de saúde conveniados e contratados pelo SUS.  Formação Profissional: é o processo que sistematiza os conhecimentos técnicos e científicos por meio da educação profissional de nível básico, técnico e superior, com o objetivo de propiciar ao indivíduo o permanente desenvolvimento de aptidões, habilidades, competências específicas e posturas solidárias perante os usuários, para o exercício do trabalho e da educação a fim de inseri-lo nos setores profissionais. Gestão do Trabalho no SUS: para efeitos desta NOB, considera-se Gestão do Trabalho no SUS a gestão e a gerência de toda e qualquer relação de trabalho necessária ao funcionamento do Sistema, desde a prestação dos cuidados diretos à saúde dos seus usuários até as atividades meio necessárias ao seu desenvolvimento. Inclui as ações de gestão/administração em geral do trabalho; de desenvolvimento do trabalhador para o SUS; de saúde ocupacional para o trabalhador do SUS; de controle social da Gestão do Trabalho no SUS, dentre outras.  Gestores em Saúde: conforme a legislação vigente o conceito de gestor do Sistema Único de Saúde é atribuído aos responsáveis pelo SUS em cada esfera de governo: sistemas municipais, estaduais, do Distrito Federal e nacional de saúde. A NOB-SUS/96 atribui ao responsável por unidades ou estabelecimentos em qualquer grau de complexidade, que prestam serviços de saúde, a função de "gerência". A 11.ª Conferência Nacional de Saúde considerou gestores de saúde estaduais, municipais e de serviços de saúde, com ênfase neste último grupo, os gestores de unidades básicas de saúde,
principalmente no que tange aos processos de planejamento local e gerenciamento participativo com trabalhadores e usuários, à luz do controle da sociedade sobre o SUS. Instâncias de Pactuação: São espaços intergovernamentais, políticos e técnicos onde ocorrem o planejamento, a negociação e a implementação das políticas de saúde pública. As decisões se dão por consenso (e não por votação), estimulando o debate e a negociação entre as partes. - Comissão Intergestores Tripartite (CIT): Atua na direção nacional do SUS, formada por composição paritária de 15 membros, sendo cinco indicados pelo Ministério da Saúde, cinco pelo Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass) e cinco pelo Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems). A representação de estados e municípios nessa Comissão é, portanto regional: um representante para cada uma das cinco regiões existentes no País. - Comissões Intergestores Bipartites (CIB): São constituídas paritariamente por representantes do governo estadual, indicados pelo Secretário de Estado da Saúde, e dos secretários municipais de saúde, indicados pelo órgão de representação do conjunto dos municípios do Estado, em geral denominado Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems). Os secretários municipais de Saúde costumam debater entre si os temas estratégicos antes de apresentarem suas posições na CIB. Os Cosems são também instâncias de articulação política entre gestores municipais de saúde, sendo de extrema importância a participação dos gestores locais nesse espaço. - Espaços regionais: A implementação de espaços regionais de pactuação, envolvendo os gestores municipais e estaduais, é uma necessidade para o aperfeiçoamento do SUS. Os espaços regionais devem-se organizar a partir das necessidades e das afinidades específicas em saúde existentes nas regiões. Níveis de atenção à saúde: O SUS ordena o cuidado com a saúde em níveis de atenção, que são de básica, média e alta complexidade. Essa estruturação visa à melhor programação e planejamento das ações e dos serviços do sistema de saúde. Não se deve, porém, desconsiderar algum desses níveis de atenção, porque a atenção à saúde deve ser integral. A atenção básica em saúde constitui o primeiro nível de atenção à saúde adotada pelo SUS. É um conjunto de ações que engloba promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação. Desenvolve-se por meio de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios delimitados, pelos quais assumem responsabilidade. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, objetivando solucionar os problemas de saúde de maior frequência e relevância das populações. É o contato preferencial dos usuários com o sistema de saúde. Deve considerar o sujeito em sua singularidade, complexidade, inteireza e inserção sociocultural, além de buscar a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. As Unidades Básicas são prioridades porque, quando as Unidades Básicas de Saúde funcionam adequadamente, a comunidade consegue resolver com qualidade a maioria dos seus problemas de saúde. É comum que a primeira preocupação de muitos prefeitos se volte para a reforma ou mesmo a construção de hospitais. Para o SUS, todos os níveis de atenção são igualmente importantes, mas a prática comprova que a atenção básica deve ser sempre prioritária, porque possibilita melhor organização e funcionamento também dos serviços de média e alta complexidade. Estando bem estruturada, ela reduzirá as filas nos prontos socorros e hospitais, o consumo abusivo de medicamentos e o uso indiscriminado de equipamentos de alta tecnologia. Isso porque os problemas de saúde mais comuns passam a ser resolvidos nas Unidades Básicas de Saúde, deixando os ambulatórios de especialidades e hospitais cumprirem seus verdadeiros papéis, o que resulta em maior satisfação dos usuários e utilização mais racional dos recursos existentes. NOB/RH-SUS: é a denominação atribuída ao documento "Princípios e Diretrizes para a Gestão do Trabalho no SUS (NOB/RH-SUS)", aprovado pela 10.ª Conferência Nacional de Saúde com a denominação de "Princípios e Diretrizes para a NOB/RH-SUS", alterado após a 11.ª e a 12.ª Conferência Nacional de Saúde. NOB: Norma Operacional Básica (NOB) é o instrumento normativo infralegal que define o modo de operacionalizar os preceitos da legislação que rege o Sistema Único de Saúde (SUS). Até o momento, foram editadas as NOBs de 1991, 1993 e 1996. A partir de 2001, aprovou-se a Norma Operacional de Atenção à Saúde (NOAS) e a NOB/RH-SUS, aprovada pela 10.ª Conferência Nacional de Saúde, como "Princípios e Diretrizes para a NOB/RH-SUS". Participação Bilateral na Gestão do Trabalho: significa a participação dos gestores e dos trabalhadores nas Mesas Permanentes de Negociação, definindo os objetivos, os participantes, a metodologia, as pautas de negociação das questões do trabalho, assim como os objetos de negociação como os salários, a carreira, as vantagens, os benefícios, os compromissos mútuos, além de definir as diretrizes, os critérios, os instrumentos, os mecanismos, os fluxos, os protocolos e as rotinas dos processos de trabalho em saúde e a resolução de conflitos. 
Programação Pactuada Integrada (PPI): instrumento essencial para a programação e a alocação dos recursos destinados ao custeio das ações, consideradas como de média e alta complexidade. Embora já instituída na NOB 01/1996, a Programação Pactuada Integrada foi definida pela Noas 01/2002 como um instrumento fundamental de planejamento das ações e serviços de saúde, em busca da integralidade da atenção e da eqüidade na distribuição dos recursos. Nesse contexto, a coordenação do processo de elaboração da programação das ações de saúde passa a ser de responsabilidade das Secretarias Estaduais de Saúde. Propõe-se que os gestores estaduais definam e aprovem, nas respectivas Comissões Intergestores Bipartite (CIB), a macro alocação do recurso financeiro federal do SUS destinado ao financiamento dos procedimentos, em nível ambulatorial e de internação, bem como os parâmetros e a metodologia a serem utilizados na Programação Pactuada e Integrada. Publicidade: é uma qualidade do que é público ou do que é feito em público. Qualificação Profissional: é o processo no qual o trabalhador adquire conhecimentos qualificados para o desempenho de determinada função visando ao seu melhor aproveitamento no exercício do trabalho.  Recursos Humanos: é a expressão utilizada, normalmente, para designar e especificar os trabalhadores, em relação a outros recursos necessários ao desenvolvimento de uma ação, uma operação, um projeto, um serviço, etc., tais como os recursos físicos, recursos materiais, recursos financeiros, dentre outros.  Saúde da Família: é a saúde mais perto do cidadão. É parte da estratégia de estruturação eleita pelo Ministério da Saúde para reorganização da atenção básica no País, com recursos financeiros específicos para o seu custeio. Cada equipe é composta por um conjunto de profissionais (médico, enfermeiro, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde) que se responsabiliza pela situação de saúde de determinada área, cuja população deve ser de no máximo 4.000 pessoas, sendo a média recomendada de 3.000 pessoas. Essa população deve ser cadastrada e acompanhada, tornando-se responsabilidade das equipes atendê-la, entendendo suas necessidades de saúde como resultado também das condições sociais, ambientais e econômicas em que vive. Os profissionais é que devem ir até suas casas, porque o objetivo principal da Saúde da Família é justamente aproximar as equipes das comunidades e estabelecer entre elas vínculos sólidos. A saúde municipal precisa ser integral. O município é responsável pela saúde de sua população integralmente, ou seja, deve garantir que ela tenha acessos à atenção básica e aos serviços especializados (de média e alta complexidade), mesmo quando localizados fora de seu território, controlando, racionalizando e avaliando os resultados obtidos. Só assim estará promovendo saúde integral, como determina a legislação. É preciso que isso fique claro, porque muitas vezes o gestor municipal entende que sua responsabilidade acaba na atenção básica em saúde e que as ações e os serviços de maior complexidade são responsabilidade do Estado ou da União – o que não é verdade. A promoção da saúde é uma estratégia por meio da qual os desafios colocados para a saúde e as ações sanitárias são pensados em articulação com as demais políticas e práticas sanitárias e com as políticas e práticas dos outros setores, ampliando as possibilidades de comunicação e intervenção entre os atores sociais envolvidos (sujeitos, instituições e movimentos sociais). A promoção da saúde deve considerar as diferenças culturais e regionais, entendendo os sujeitos e as comunidades na singularidade de suas histórias, necessidades, desejos, formas de pertencer e se relacionar com o espaço em que vivem. Significa comprometer-se com os sujeitos e as coletividades para que possuam, cada vez mais, autonomia e capacidade para manejar os limites e riscos impostos pela doença, pela constituição genética e por seu contexto social, político, econômico e cultural. A promoção da saúde coloca, ainda, o desafio da intersetorialidade, com a convocação de outros setores sociais e governamentais para que considerem parâmetros sanitários, ao construir suas políticas públicas específicas, possibilitando a realização de ações conjuntas. Saúde Ocupacional do Trabalhador: é o estado geral biopsicossocial e emocional apresentado pelo trabalhador e pela equipe no exercício de suas funções laborais no cargo em que ocupa. Deve-se levar em conta a segurança no processo de trabalho, as condições individuais e coletivas dos ambientes de trabalho, os riscos laborais a que estão submetidos, os equipamentos de proteção, as possibilidades de agravos e danos à saúde do trabalhador e da equipe, dentre outros.  Sistemas de informações ajudam a planejar a saúde: O SUS opera e/ou disponibiliza um conjunto de sistemas de informações estratégicas para que os gestores avaliem e fundamentem o planejamento e a tomada de decisões, abrangendo: indicadores de saúde; informações de assistência à saúde no SUS (internações hospitalares, produção ambulatorial, imunização e atenção básica); rede assistencial (hospitalar e ambulatorial); morbidade por local de internação e residência dos atendidos pelo SUS; estatísticas vitais (mortalidade e nascidos vivos); recursos financeiros, informações demográficas, epidemiológicas e socioeconômicas. Caminha-se rumo à integração dos diversos sistemas informatizados de base nacional, que podem ser acessados no site do Datasus. Nesse processo, a implantação do Cartão Nacional de Saúde tem papel central. Cabe aos prefeitos conhecer e monitorar esse conjunto de informações essenciais à gestão da saúde do seu município. Trabalhadores de Saúde: são todos aqueles que exercem as suas atividades ou funções em serviços de saúde, públicos ou privados. Trabalhadores do SUS: são todos aqueles que realizam ações e exercem as suas atividades ou funções em serviços públicos de saúde e em serviços de saúde privados, conveniados e contratados pelo SUS. Trabalho no SUS: refere-se àquele que é exercido pelos trabalhadores dos serviços públicos e privados (contratados ou conveniados) de saúde. Diz respeito às relações de trabalho de caráter permanente e temporário, desde que exercidas no interior do Sistema Único de Saúde. Vigilância em saúde: expande seus objetivos. Em um país com as dimensões do Brasil, com realidades regionais bastante diversificadas, a vigilância em saúde é um grande desafio. Apesar dos avanços obtidos, como a erradicação da poliomielite, desde 1989, e com a interrupção da transmissão de sarampo, desde 2000, convivemos com doenças transmissíveis que persistem ou apresentam incremento na incidência, como a AIDS, as hepatites virais, as meningites, a malária na região amazônica, a dengue, a tuberculose e a hanseníase. Observamos, ainda, aumento da mortalidade por causas externas, como acidentes de trânsito, conflitos, homicídios e suicídios, atingindo, principalmente, jovens e população em idade produtiva. Nesse contexto, o Ministério da Saúde com o objetivo de integração, fortalecimento da capacidade de gestão e redução da morbimortalidade, bem como dos fatores de risco associados à saúde, expande o objeto da vigilância em saúde pública, abrangendo as áreas de vigilância das doenças transmissíveis, agravos e doenças não transmissíveis e seus fatores de riscos; a vigilância ambiental em saúde e a análise de situação de saúde. 
OUTROS ATOS NORMATIVOS QUE ESTRUTURARAM O SUS (CARVALHO, 2010) 
Diversas portarias ministeriais regulamentaram o SUS, especialmente as que originaram as NOBs de 1991, 1993 e 1996. A implantação do SUS no conjunto do País passa a acontecer de forma gradual ao longo dos anos 1990. A implantação do SUS foi desenvolvida em uma conjuntura muito diferente daquela em que se deu a sua concepção e institucionalização. Em função disso, nos primeiros anos da década de 1990, o SUS viveu momentos paradoxais, resultado das tensões suscitadas por sua implementação. Nascido no ambiente democratizante da Nova República, característico do final dos anos de 1980, sua operacionalização teve de enfrentar os ventos desfavoráveis do ajuste estrutural da economia, da crise fiscal e de legitimidade do Estado que, já há alguns anos, estava situado no epicentro das sociedades europeia e americana, manifestando-se na maré do pensamento e das práticas do neoliberalismo. Os movimentos nesse período foram presididos por dois instrumentos legais editados pelo Ministério da Saúde, a saber: as NOBs 01/91 e 01/93, chamadas respectivamente de NOB-SUS 91 e NOB-SUS 93. 
NOB-SUS 91 E NOB-SUS 93 – DESCENTRALIZAÇÃO E GESTÃO PÚBLICA (CARVALHO, 2010) 
Foi criada com a finalidade de disciplinar e padronizar os fluxos financeiros entre as esferas de governo e de combater a propalada ineficiência das redes públicas federal, estadual e municipal, acusadas de ociosas e caras. As unidades próprias de Estados e municípios, inclusive as transferidas, passaram a ser financiadas de acordo com a sua produção, com a mesma sistemática e as mesmas tabelas de procedimentos vigentes para a rede privada contratada e conveniada ao SUS. A NOB-SUS 91 foi o primeiro ato normativo de envergadura nacional no âmbito do SUS e teve impacto significativo sobre o funcionamento do SUS. De um lado, representou um retrocesso na medida em que voltou a centralizar o sistema para o plano federal, retirando a pouca autonomia dos gestores estaduais e municipais, submetendo-os, como meros prestadores de serviço, aos preceitos e tabelas federais de remuneração dos serviços, o que fez com que perdessem sua condição de cogestores ou parceiros na gestão do SUS; e estimulou um produtivismo médico-assistencial em que, junto com eventuais melhorias de produtividade, foram embutidos os aumentos de exames negativos, procedimentos desnecessários e até mesmo atitudes fraudulentas de faturamento. De outro, impulsionou a capacitação municipal para a gestão, à medida que criou a configuração do município e do Estado de forma a estarem “habilitados” à gestão descentralizada, exigindo para o acesso aos recursos financeiros federais o cumprimento de pontos considerados fundamentais para a implantação do SUS, como a gestão municipalizada de unidades federais e estaduais, o funcionamento
do Conselho de Saúde e do Fundo de Saúde e o desenvolvimento de uma estrutura técnica de gestão, tais como os sistemas de informação e de vigilância epidemiológica. A adesão à NOB-SUS 91 foi lenta e os incentivos financeiros inconstantes, mas os passos rumo à efetiva descentralização do sistema estavam dados e, após dois anos de vigência, mais de mil municípios brasileiros encontravam-se habilitados a formar a base das condições de uma gestão progressiva, a partir de 1993. Podem ser considerados os seguintes efeitos positivos nesse período: - um enorme incremento, sobretudo na esfera municipal, de capacidade institucional e técnica para a gestão da Saúde, inédita na história e na cultura municipal do País; e - a emergência de novos atores sociais na arena da Saúde com peso crescente no processo decisório, como os secretários municipais e os diversos grupos de usuários, por meio dos Conselhos Municipais de Saúde. 
A NOB-SUS 93, editada em maio de 1993, foi publicada em um contexto político bastante diferente do da NOB-SUS 91, visto que o governo Itamar Franco, por intermédio do Ministro Jamil Haddad, procurava restaurar o compromisso com a implementação do SUS, tal como originalmente tinha sido desenhado. Assim, as resoluções da IX Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1992, às vésperas do impeachment de Fernando Collor e com o lema “Municipalização é o caminho”, representaram a base política e técnica para a nova NOB. Partindo da premissa de que era preciso reunir vontade política para a implementação do SUS, o Ministério da Saúde emitiu a Portaria n. 545, de 20 de maio de 1993, originando a NOB-SUS 93, que instituiu os níveis progressivos de gestão local do SUS e representou um divisor de águas nos anos de 1990. Partindo do documento Descentralização das Ações e Serviços de Saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei, do Conselho Nacional de Saúde, de abril de 1993, a NOB-SUS 93 introduziu um conjunto de estratégias que consagraram a descentralização políticoadministrativa na Saúde. A NOB-SUS 93 estabeleceu uma municipalização progressiva e gradual, em estágios, de forma a contemplar os diversos graus de preparação institucional e técnica dos municípios para assumir a gestão da Saúde. A cada estágio correspondia certo número de requisitos gerenciais a serem cumpridos pelo município, ao qual cabia uma autonomia crescente na gestão dos recursos, incluindo os da rede privada contratada. Com a NOB-SUS 93 o SUS teve a sua execução descentralizada por níveis de gestão, começando progressivamente pela incipiente, seguida pela parcial e culminando com a semiplena. Essa progressão decorreu do comprometimento de Estados e municípios com a organização da atenção à saúde, com a sua adequação a parâmetros de programação e refletiu em maior autonomia local para dispor de recursos. Na prática, a gestão parcial não gerou maiores consequências. A semiplena, ao final de 1996, havia sido alcançada por quase 150 municípios, abrangendo cerca de 20% da população brasileira, e representou a transferência direta de recursos para esses municípios, com maior autonomia na sua utilização. Além disso, foram consagrados os organismos colegiados, no espírito das AIS, porém com um grau bem mais elevado de autonomia, as Comissões Intergestores, que se firmaram como instâncias fundamentais de pactuação. Essas comissões existem hoje em todos os Estados. A Comissão Intergestores Tripartite (CIT) tem caráter paritário, nela estão representados o Ministério da Saúde, o Conass e o Conasems. No âmbito estadual, as Comissões Intergestores Bipartite (CIB) são formadas paritariamente de dirigentes da Secretaria Estadual de Saúde e do órgão de representação dos secretários municipais de Saúde do Estado. Em suas reuniões, as CITs e as CIBs têm tratado de temas diversos que passam pelo enquadramento de municípios, pela elaboração de portarias; pela apresentação de projetos e programas do MS; pelas sucessivas revisões da tabela de pagamentos do SUS; pela formação de grupos técnicos de trabalho para temas específicos, como no caso da criação do Sistema Nacional de Auditoria; pela intervenção em conflitos no âmbito regional e municipal; entre outros. 
NOB-SUS 96 – REORGANIZAÇÃO DO MODELO DE OFERTA DE SERVIÇOS (CARVALHO, 2010) 
Fruto do processo de implementação e dos progressos anteriores do SUS, expressos na cultura e na prática da gestão descentralizada e pactuada, a NOB-SUS 96 foi exaustivamente debatida na CIT, aprovada no Conselho Nacional de Saúde, submetida à X Conferência Nacional de Saúde e, finalmente, publicada em 11 de novembro de 1996. A NOB-SUS 96 apareceu na base do consenso sobre a necessidade de consolidar o modelo da gestão descentralizada e pactuada, de avançar na autonomia municipal, reforçando as instâncias colegiadas
(tripartites e bipartites), e de induzir, em escala nacional, mudanças na lógica do modelo assistencial e na organização da oferta de serviços. A NOB-SUS 96 acelerou a descentralização dos recursos federais em direção aos Estados e municípios, consolidando a tendência à autonomia de gestão das esferas descentralizadas e criou incentivos explícitos às mudanças na lógica assistencial, rompendo com o produtivismo e implementando incentivos aos programas dirigidos às populações mais carentes, como o PACS, e às práticas fundadas em uma nova lógica assistencial, como o PSF (Programas da Atenção Básica). A NOB-SUS 96 fixou como finalidade primordial promover e consolidar o pleno exercício, por parte do Poder Público Municipal e do Distrito Federal, da função de gestor da atenção à saúde dos seus munícipes (Artigo 30, Incisos V e VII; e Artigo 32, Parágrafo 1º, da Constituição Federal de 1988), com a consequente redefinição das responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e da União, avançando na consolidação dos princípios do SUS. O município passou a ser, de fato, o responsável imediato pelo atendimento das necessidades e das demandas de saúde da sua população e das exigências de intervenções saneadoras em seu território. O NOB-SUS 96 buscou, dessa forma, a plena responsabilidade do Poder Público Municipal, que tanto se responsabiliza como pode ser responsabilizado, ainda que não isoladamente. Os poderes públicos estadual e federal aparecem sempre como corresponsáveis na respectiva competência ou ausência da função municipal (inciso II, artigo 23 da Constituição Federal de 1988). Essa responsabilidade, no entanto, não exclui o papel da família, da comunidade e dos próprios indivíduos na promoção, proteção e recuperação da saúde. 
Norma Operacional de Assistência à Saúde NOAS/SUS 01/2001 (CONASS, 2007) 
O período de implementação do NOB/SUS 01/96, compreendido entre os anos de 1998 e 2000, foi marcado por uma série de importantes avanços no processo de descentralização do Sistema Único de Saúde. O objetivo da NOAS/SUS 01/2001 era “promover maior equidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos nos níveis de atenção”. Estabeleceu o processo de Regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior equidade. Institui o Plano Diretor de Regionalização (PDR) como instrumento de ordenamento do processo de regionalização da assistência em cada estado e no Distrito Federal, baseado nos objetivos de definição de prioridades de intervenção coerentes com a necessidade da população e garantia de acesso dos cidadãos a todos os níveis de atenção à saúde. Definiu que cabe às secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal a elaboração do PDR, em consonância com o Plano Estadual de Saúde, devendo o mesmo ser aprovado pela Comissão Intergestores Bipartite e pelo Conselho Estadual de Saúde. 
O PDR deve ser elaborado na perspectiva de garantir o acesso aos cidadãos, o mais próximo possível de sua residência, a um conjunto de ações e serviços vinculados a: a) assistência pré-natal, parto e puerpério; b) acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil; c) cobertura universal do esquema preconizado pelo PNI para todas as faixas etárias; d) ações de promoção da saúde e prevenção de doenças; e) tratamento de intercorrências mais comuns na infância; f) atendimento de afecções agudas de maior incidência; g) acompanhamento de pessoas com doenças crônicas de alta prevalência; h) tratamento clínico e cirúrgico de casos de pequenas urgências ambulatoriais; i) tratamento dos distúrbios mentais e psicossociais mais frequentes; j) controle de doenças bucais mais comuns; e k) suprimento e dispensação dos medicamentos da farmácia básica. Uma das partes integrantes do PDR é o Plano Diretor de Investimentos (PDI), que visa identificar prioridades e desenvolver estratégias de investimento a fim de promover a equalização da oferta de recursos assistenciais em todos os níveis de complexidade. A NOAS/SUS 01/2001 definiu um conjunto mínimo de procedimentos de média complexidade como primeiro nível de referência intermunicipal, com acesso garantido a toda a população no âmbito microrregional, ofertados em um ou mais módulos assistenciais. Esse conjunto mínimo de serviços de média complexidade compreende as atividades ambulatoriais, de apoio diagnóstico e terapêutico e de internação hospitalar. O financiamento federal das ações ambulatoriais seria feito com base em um valor per capita nacional (R$ 6,00 habitante/ano). Ao longo do processo de qualificação das microrregiões, o Ministério da Saúde adicionaria recursos ao Teto Financeiro das UFs para cobrir a diferença entre os
gastos atuais com esses procedimentos e o montante correspondente ao per capita nacional multiplicado pela população. Cabe ressaltar que nenhuma microrregião foi qualificada e, portanto, essa forma de repasse nunca foi implementada. No Capítulo da NOAS 01/2001 que trata do Fortalecimento da Capacidade de Gestão no SUS, é definido que as UFs devem encaminhar ao Ministério da Saúde uma versão consolidada da Programação Pactuada e Integrada (PPI). Cabe às SES a coordenação da programação pactuada e integrada no âmbito do estado. A PPI aprovada pela Comissão Intergestores Bipartite, deve nortear a alocação de recursos federais da assistência entre municípios pelo gestor estadual, resultando na definição de limites financeiros claros para todos os municípios do estado, sendo que o limite financeiro de cada município será composto por duas parcelas separadas: recursos destinados ao atendimento da população própria e recursos destinados ao atendimento da população referenciada de acordo com as negociações expressas na PPI. 
A Norma Operacional de Assistência à Saúde NOAS/SUS 01/2002 (CONASS, 2007) 
A Norma Operacional da Assistência à Saúde 01/2002 (NOAS/SUS 01/02) foi instituída pela Portaria GM/MS n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. Foi o resultado dos encaminhamentos estabelecidos na reunião da Comissão Intergestores Tripartite realizada em 22 de novembro de 2001. As principais modificações na NOAS/SUS 01/2001 introduzidas pela NOAS/SUS 01/02 foram: - O município-sede de módulo assistencial pode estar habilitado em Gestão Plena de Sistema Municipal quando em situação de comando único municipal ou em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada (GPABA) quando em situação de comando único estadual. - Estabeleceu que cabe aos estados a gerência de unidades públicas de hemonúcleos/hemocentros e de laboratórios de referência para controle de qualidade, Vigilância Sanitária e Vigilância Epidemiológica e gestão sobre o sistema de hemonúcleos/hemocentros (públicos e privados) e laboratórios de saúde pública. - Foi estabelecida como prerrogativa dos estados habilitados na NOAS/SUS 01/02 a transferência regular e automática dos recursos correspondentes ao financiamento per capita do conjunto mínimo de serviços de média complexidade M1 em regiões ou microrregiões qualificadas, nos casos em que o município-sede do módulo assistencial estiver habilitado em GPABA. 
Pacto pela Saúde 2006 (CONASS, 2007) 
Desde 2003, resultado das discussões e consensos elaborados a partir do Seminário para construção de Consensos e da carta de Sergipe, o CONASS solicitou ao Ministério da Saúde a revisão do processo normativo do SUS. O processo da sua construção teve início em agosto de 2004, quando foi organizada pelo Ministério da Saúde uma oficina denominada “Agenda do Pacto de Gestão”, com objetivo de dar início ao processo de discussão para a revisão do processo normativo do SUS; e estabelecer as diretrizes, conteúdos e metodologia de trabalho para a elaboração de propostas para pactuação de questões fundamentais para o processo de Gestão do SUS. Os participantes dessa oficina foram representantes do CONASS, Conasems e do Ministério da Saúde. O trabalho conjunto exigiu o exercício da construção de consensos entre CONASS, Conasems e Ministério da Saúde. Há pontos de operacionalização que ainda estão sendo discutidos, pois esse processo é dinâmico e necessita de avaliação constante para sua efetiva operacionalização, assim como para aperfeiçoar os mecanismos de planejamento e programação para a gestão do SUS. Os primeiros resultados obtidos constam da Portaria GM/MS n. 399, publicada em 22 de fevereiro de 2006, com a definição das diretrizes operacionais do Pacto pela Saúde. Na data de 3 de abril de 2006, foram publicadas a Portaria GM/MS n. 699, que Regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão, e a Portaria GM/MS n. 698, que instituiu a nova forma de transferência dos recursos federais destinados ao custeio de ações e serviços de saúde em blocos de financiamento. Essa portaria foi substituída pela Portaria GM/MS n. 204, de 29 de janeiro de 2007. As diretrizes operacionais do Pacto pela Vida reafirmam princípios; consolidam processos como a importância da regionalização e dos instrumentos de planejamento e programação como o Plano Diretor de Regionalização (PDR), Plano Diretor de Investimentos (PDI) e a Programação Pactuada Integrada (PPI); e possibilitam a reorganização dos processos de gestão e de regulação do sistema de saúde no âmbito dos estados com vistas a melhorar e qualificar o acesso do cidadão às ações e serviços de saúde.
A partir das discussões envolvendo o Pacto de Gestão houve a compreensão pelos gestores federais, estaduais e municipais da necessidade de se pactuar também metas e objetivos sanitários a serem alcançados, assim como da necessidade de envolver a sociedade na defesa do SUS. Estabeleceu-se, então, a organização de um Pacto pela Saúde, com capacidade de responder aos desafios atuais da gestão e organização do sistema, para dar respostas concretas às necessidades de saúde da população brasileira, e tornar a saúde uma política de Estado mais do que uma política de governo. Esse processo de pactuação tem como finalidade a qualificação da gestão pública do SUS, buscando maior efetividade, eficiência e qualidade de suas respostas. Nesse sentido foram definidas três dimensões no Pacto pela Saúde 2006: Pacto em Defesa do SUS, Pacto pela Vida e Pacto de Gestão. 
Pacto em Defesa do SUS (CONASS, 2007) 
Compromisso inequívoco com a repolitização do SUS, consolidando a política pública de saúde brasileira como uma política de Estado, mais do que uma política de governos. Os gestores reconhecem a necessidade de romper os limites setoriais e levar a discussão sobre a política pública de saúde para a sociedade organizada, tendo o financiamento público da saúde como um dos pontos centrais. As prioridades do Pacto em Defesa do SUS são: 1. Implementar um projeto permanente de mobilização social com a finalidade de: - mostrar a saúde como direito de cidadania e o SUS como sistema público universal garantidor desses direitos; - alcançar, no curto prazo, a regulamentação da Emenda Constitucional n. 29, pelo Congresso Nacional; - garantir, no longo prazo, o incremento dos recursos orçamentários e financeiros para a saúde; e - aprovar o orçamento do SUS, composto pelos orçamentos das três esferas de gestão, explicitando o compromisso de cada uma delas. 2. Elaborar e divulgar a carta dos direitos dos usuários do SUS. 
Pacto pela Vida (CONASS, 2007) 
O Pacto pela Vida está constituído por um conjunto de compromissos sanitários, expressos em objetivos e metas, derivados da análise da situação de saúde da população e das prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e municipais. Significa uma ação prioritária no campo da saúde que deverá ser executada com foco em resultados e com a explicitação inequívoca dos compromissos orçamentários e financeiros para o alcance desses resultados. O Pacto pela Vida – como instrumento do Pacto pela Saúde 2006 – representa uma mudança radical na forma de pactuação do SUS vigente até agora. Isso ocorre porque rompe com os pactos realizados em variáveis discretas de tempo, por meio de normas operacionais. A observação da trajetória do SUS mostra que esse sistema público de saúde vem sendo mudado, de tempos em tempos, por meio de reformas incrementais que se materializaram em normas operacionais (NOBs e NOAS). Essas normas fixavam-se, prioritariamente, em processos operacionais, distanciando-se de compromissos com resultados sanitários. Assim, a instituição do Pacto pela Vida representa duas mudanças fundamentais na reforma incremental do SUS. De um lado, substitui pactos fortuitos por acordos anuais obrigatórios; de outro, muda o foco, de mudanças orientadas a processos operacionais para mudanças voltadas para resultados sanitários. Desse modo, o Pacto pela Vida reforça, no SUS, o movimento da gestão pública por resultados. O Pacto pela Vida será permanente. Ao fim do primeiro trimestre de um novo ano serão avaliados os resultados do ano anterior e pactuadas novas metas e objetivos a ser atingidos no ano em curso. Ao mesmo tempo, deverá haver um processo permanente de monitoramento, de cada ente com relação ao seu próprio âmbito, dos estados com relação aos municípios do seu território, dos municípios com relação ao estado, dos municípios e estado com relação à União e da União com relação aos estados, municípios e Distrito Federal. Para que não se caia, uma vez mais, na formalização de pactos meramente burocráticos, com parcos resultados sanitários, haverá que se operar mudanças nos mecanismos de pactuação, seja no campo cultural, seja no campo operacional.
Há de se mudar a cultura da pactuação: o pacto não termina no momento de sua assinatura, mas ali começa. De outro lado, os objetivos e metas pactuados devem servir de bússola para que os diferentes entes federados orientem suas decisões estratégicas e focalizem a alocação dos recursos. Só quando houver convergência entre metas e objetivos pactuados, priorização de ações táticas e alocação de recursos, estarão sendo feitos pactos reais. No campo operativo, as metas e objetivos do Pacto pela Vida devem inscrever-se em instrumentos jurídicos públicos, os Termos de Compromisso de Gestão, firmados pela União, estados e municípios. Esses termos têm como objetivo formalizar a assunção das responsabilidades e atribuições inerentes às esferas governamentais na condução do processo permanente de aprimoramento e consolidação do SUS. Nos Termos de Compromisso de Gestão inscrevem-se, como parte substantiva, os objetivos e metas prioritárias do Pacto pela Vida, bem como seus indicadores de monitoramento e avaliação. A operacionalização do processo de monitoramento e avaliação deve ser objeto de regulamentação específica em cada esfera de governo, considerando as pactuações realizadas. A definição de objetivos deve ser estabelecida por meio de metas nacionais, estaduais, regionais ou municipais. Os pactos estaduais deverão estar referenciados pelas metas e objetivos nacionais; os pactos regionais e municipais devem estar referenciados pelas metas estaduais. Essa é uma mudança operacional importante porque não há que se impor metas nacionais a estados, nem metas estaduais a regiões ou municípios. Pacto é negociação equilibrada entre atores e não imposição de uma das partes sobre a outra. O Pacto pela Vida 2006 definiu seis prioridades: saúde do idoso; Controle do câncer de colo de útero e de mama; Redução da mortalidade infantil e materna; Fortalecimento da capacidade de respostas às doenças emergentes e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza; Promoção da Saúde; e Fortalecimento da Atenção Básica. 
Pacto de Gestão (CONASS, 2007) 
Contempla os princípios do SUS previstos na Constituição Federal de 1988 e na Lei n. 8.080/90. Estabelece as responsabilidades solidárias dos gestores a fim de diminuir as competências concorrentes, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gestão compartilhada e solidária do SUS. Avança na regionalização e descentralização do SUS, a partir da proposição de algumas diretrizes, permitindo uma diversidade operativa que respeite as singularidades regionais. Propõe a descentralização de atribuições do Ministério da Saúde para os estados, e para os municípios, acompanhado da desburocratização dos processos normativos. Reforça a territorialização da saúde como base para organização dos sistemas, estruturando as regiões sanitárias e instituindo colegiados de gestão regional. Explicita as diretrizes para o sistema de financiamento público tripartite em grandes blocos de financiamento federal e estabelece relações contratuais entre os entes federativos. Tem como objetivos: - definir a responsabilidade sanitária de cada instância gestora do SUS: federal, estadual e municipal, superando o atual processo de habilitação; e - estabelecer as diretrizes para a gestão do SUS, com ênfase na Descentralização; Regionalização; Financiamento; Programação Pactuada e Integrada; Regulação; Participação e Controle Social; Planejamento; Gestão do Trabalho e Educação na Saúde. 

Referências 
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Sistema Único de Saúde. Brasília: CONASS, 2007. 
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde. ABC DO SUS: Doutrinas e princípios. Brasília, 1990. 
BRASIL, Ministério da Saúde. Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde. O SUS de A a Z: garantindo saúde nos municípios. 3. ed. Brasília, 2009. 
BRASIL, Ministério da Saúde. PORTARIA MS/GM Nº 2.488, DE 21 DE OUTUBRO DE 2011 
CARVALHO, Antônio Ivo de. Políticas de saúde: fundamentos e diretrizes do SUS. Florianópolis: Departamento de Ciências da Administração / UFSC. [Brasília]: CAPES: UAB, 2010. 82p.