EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

     A evolução de Enfermagem é feita pelo Enfermeiro logo após a avaliação geral do paciente, registrando os problemas eventuais identificados sendo um resumo sucintos dos resultados já prescritos e cuidados a serem abordados dentro das 24 horas subsequentes.

        SAE

        RESOLUÇÃO COFEN Nº 429/2012

        Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da enfermagem. O Conselho Federal de Enfermagem – Cofen, no uso das atribuições que lhe são conferidas pela Lei nº 5.905, de 12 de julho de 1973, e pelo Regimento da Autarquia, aprovado pela Resolução Cofen nº 421, de 15 de fevereiro de 2012;

Histórico de enfermagem,

Exame físico,

Diagnóstico de enfermagem,

Prescrição da Assistência de enfermagem,

Evolução de enfermagem.

ROTEIRO PRATICO

Composição:

Data e Hora,

Dia de internação- DIH,

Tipo de tratamento,

Nível de consciência,

SSVV,

Dieta,

Eliminação,

Alteração,

Queixas do paciente,

Procedimentos realizados e

Carimbo e assinatura.

EXEMPLO 1

     08/10/13 – 07:05 – 3º DIH com ED descompensada, segue consciente, orientada, afasica, anodôntica  Anosmia, alopecia, com ablepsia de OD, ambliopia, respirando ar ambiente, acinesia de MSE, algidez, déficit motor aparente, astasia, ancilose. Afebril, eupneica, taquicardíaca, níveis pressóricos elevados no momento, dieta por VO para DM, aceitando. Diurese por SVD sistema fechado, debito de 500 ml de cor amarelada, com Blenúria, aspecto turvo. Apresenta abdômen flácido e indolor, edema em MMII, com cacifo, varizes em MID. Queixa-se de astenia e visão embaçada. Realizado glicemia capilar 242 mg/dl.

EXEMPLO 1

     08/10/13 – 07:05 – 3º dia de internação hospitalar com hipótese diagnosticada de diabetes mellitos descompensada, segue consciente, orientada, afasia (alteração da voz), anodontia (ausência adquirida dos dentes), Anosmia (diminuição do olfato), alopecia (queda parcial dos cabelos),com ablepsia (cegueira) de OD (olho direito), Ambliopia (diminuição da acuidade visual) , respirando ar ambiente, com acinésia (paralisia) de MSE (membro superior esquerdo), algidez (esfriamento das extremidades), déficit motor aparente (dificuldade de deambular), astasia (incapacidade de permanecer em pé) Ancilose (imobilidade de uma articulação). Afebril (sem febre), eupneica (respiração normal), taquicardíaca (frequência cardíaca acima de 100 bpm), níveis pressóricos elevados (ou hipertenso) no momento, dieta por VO (via oral) para DM (diabetes mellitos), aceitando. Diurese por SVD (sonda vesical de demora) sistema fechado, debito de 500 ml de cor amarelada, com Blenúria (presença de muco na urina), aspecto turvo. Apresenta abdômen flácido e indolor, edema em MMII (membros inferiores), com cacifo, varizes em MID (membro inferior direito). Queixa-se de astenia (fraqueza) e visão embaçada. Realizado glicemia capilar 242mg/dl (miligramas por decilitros).

Exemplo 2

Dia 22/10/13- 20:15 min.- 11º DIH, Pneumonia+ AVEI, segue abertura ocular espontâneo, afásica, Aptialismo, Alopécia, anodôntica  Astenia, afebril, eupneica, normotensa, Agrafia,  com suporte de O² em mascara, pupilas mióticas reagentes, Disfagia, SNG fechada, AVPJE soroterapia, queda de língua, MO ressecada, Sialosquiese, atresia, Estertorosa, BCRNF, CPP, MV(+), sibilos em ápice, Miastemia, Paresia, em anasarca, Ascite, abdômen flácido, Estrias, apresenta ulcera por pressão grau II em região sacra necrose + flictenas em calcâneos, Astasia, SVD, com oximetria continuo, Anúria parcial, Oligúria, diurese com aspecto amarelado com grumo em uso de fralda, evacuação em poucas quantidades aspecto liquido, glicemia 192 mg/dl, MEG e segue aos cuidados de enfermagem scheila cristina.

Exemplo 2

Dia 22/10/13- 20:15 min.- 11º DIH (dia de internação hospitalar), Pneumonia+ AVEI (acidente vascular encefálico isquêmico), segue abertura ocular espontâneo, afásica (impossibilidade de falar) Aptialismo (deficiência ou ausência de saliva), Alopécia (queda total ou parcial dos cabelos),anodôntica (ausência congênita ou adquirida dos dentes), Astenia (enfraquecimento),  afebril (sem febre, apirético), eupneica (respiração normal) , normotensa (pressão normal), Agrafia (não consegue escrever), com suporte de O² em mascara, pupilas mióticas reagentes, Disfagia (dificuldade de deglutir), SNG(sonda nasogástrica) fechada, AVPJE (acesso venoso periférico jugular) soroterapia, queda de língua, MO (mucosa oral) ressecada, Sialosquiese (salivação deficiente (boca seca), Atresia (ausência ou fechamento de um orifício natural), Estertorosa (respiração ruidosa), BCRNF (bulhas cardíacas rítmicas normofonética , CPP (campos pleuro-pulmonares), MV (murmúrios vesicular(+)), sibilos em ápice, Miastemia (fraqueza muscular), Paresia (paralisia incompleta),em anasarca (edema generalizado), Ascite (edema localizado na cavidade peritonial com acúmulo de liquido), abdômen flácido, estrias (cicatrizes na pele do abdômen ou da cocha, pela dilatação das fibras na gestação ou parto), apresenta ulcera por pressão grau II em região sacra necrose + flictenas em calcâneos, Astasia (incapacidade de permanecer em pé, por falta de coordenação motora), SVD, com oximetria continuo, Anúria parcial (ausência da eliminação urinaria), Oligúria (diminuição da quantidade de urina), diurese com aspecto amarelado com grumo em uso de fralda, evacuação em poucas quantidades aspecto liquido, glicemia 192 mg/dl, MEG (mau estado geral), segue aos cuidados de enfermagem scheila cristina.

FREQUÊNCIA CARDÍACA

Batimentos por minutos- bpm

Adulto: 60 a 100 bpm

Criança: 80 a 120 bpm

Bebê: 100 a 160 bpm

Normocardia: 60 a 100 bpm

Bradicardia: menor <60 bpm

Taquicardia: maior>100 bpm

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA 

01. Adultos: 12 a 20 movimentos respiratórios por minuto (mrpm);

02. Crianças: 20 a 30 mrpm;

03. Bebês: 30 a 60 mrpm.

04. Eupneia: 14 a 20 mrpm

05. Taquipnéia: maior >20 mrpm

06. Bradipnéia: menor > 14 mrpm

07. Ortopneia: respiração facilitada em posição vertical.

08. Apneia: parada respiratória

09. Dispneia: dor ou dificuldade de respirar.

10. Respiração ruidosa, estertorosa: respiração com ruídos semelhantes a "cachoeira".

11.  Respiração laboriosa: respiração difícil, envolve músculos acessórios.

12. Respiração sibilante: com sons que se assemelham a assovios.

13. Respiração de Cheyne-Stokes: respiração em ciclos, que aumenta e diminui, com período de apneia.

14. Respiração de Kussmaul: inspiração profunda, seguida de apneia e expiração suspirante. Característica de acidose metabólica (diabética) e coma.

TEMPERATURA

Temperatura Tº axilar

Afebril: sem febre, apirético;

Febril: > 37,8ºC a 38,3ºC

Febrícula: 37,3ºC a 37,8ºC

Febre: > 37,8ºC

Hipertermia: > 40ºC

Hiperemia: vermelhidão da pele

Hipotermia: menor < 36ºC

TEMPERATURA PADRÃO 

Normotermico: 36º C e 37,5ºC

Hipotérmico: menor < 36ºC

Hipertermico: maior > 38,5ºC e > 40ºC

Valores médios de pressão arterial considerados ideais de acordo com a idade:

04 anos – 85/60 mmHg;

06 anos – 95/62 mmHg;

10 anos – 100/65 mmHg;

12 anos – 108/67 mmHg;

16 anos – 118/75 mmHg;

Adultos – 120/80 mmHg;

Idosos – 140 a 160/90 a 100 mmHg.

PRESSÃO ARTERIAL

Níveis pressóricos- mmHg (milímetro de mercúrio)

Normotenso: 120/80 mmHg;

Normal Limítrofe:

Hipotenso: 90/60 mmHg

Hipertenso:130/90 mmHg

Convergente: quando a sistólica e a diastólica se aproximam ( Ex: 120/100).

Divergente: quando a sistólica e a diastólica se afastam ( Ex: 120/40).

GLICEMIA

Normal: 70mg  a 120mg

Após refeição:< 140mg/dl.

VALOR DA SATURAÇÃO

Normal: 95% a 100%

Hipóxia: < 70%.

REFERENCIAS

HORTA, W. A. Processo de Enfermagem. Ribeirão Preto: Pedagógica, 1979.

POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Grande Tratado de Enfermagem Prática: Clínica e Prática Hospitalar. 3.ed. São Paulo: Santos, 1998.

TIMBY, B. K. Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem. 6.ed. Porto Alegre: Artmed, 2001.

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