HIV/Aids
O vírus da imunodeficiência humana (VIH), também conhecido por HIV (sigla em inglês para human immunodeficiency vírus), é da família dos retrovírus e o responsável pela SIDA (AIDS). Esta designação contém pelo menos duas subcategorias de vírus, o HIV-1 e o HIV-2. No grupo HIV-1 existe uma grande variedade de subtipos designados de -A a -J. Esses dois grupos tem diferenças consideráveis, sendo o HIV-2 o mais comum na África Subsaariana e bem incomum em todo o resto do mundo. Portugal é o país da Europa com maior número de casos de HIV-2, provavelmente pelas relações que mantém com diversos países africanos.
É estimado que 45% dos portadores de HIV em Lisboa tenham o vírus HIV-2. Em 2008, a OMS estimou que existam 33,4 milhões de infectados, sendo 15,7 milhões mulheres e 2,1 milhões jovens abaixo de 15 anos. O número de novos infectados no ano 2009 foi de 2,6 milhões. O número de mortes de pessoas com AIDS é estimado em 1,8 milhões. Já dentro do corpo, o vírus infecta principalmente uma importante célula do sistema imunológico, designada como linfócito T CD4+ (T4). De uma forma geral, o HIV é um retrovírus que ataca o sistema imunológico causando eventualmente a síndrome da imunodeficiência adquirida em casos não tratados. História: O HIV-1 foi descoberto e identificado como causador da AIDS por Luc Montagnier e Françoise Barré-Sinoussi da França e Odete Ferreira de Portugal em 1983 no Instituto Pasteur na França. O HIV-2 foi descoberto por Odete Ferreira de Portugal em Lisboa em 1985.
Sua descoberta envolveu uma grande polêmica, pois cerca de um ano após Montagnier anunciar a descoberta do vírus, chamando-o de LAV (vírus associado à linfoadenopatia), Robert Gallo publicou a descoberta e o isolamento do HTLV-3. Posteriormente se descobriu que o vírus de Gallo era geneticamente idêntico ao de Montagnier, e que possivelmente uma amostra enviada pelo francês havia contaminado a cultura de Gallo. O último boletim da UNAIDS projeta cerca de 33,2 milhões de pessoas que vivem com o HIV em todo o mundo no final de 2007, a maioria na África. Segundo a UNAIDS (2008), dois terços dos infectados estão na África subsaariana. Nos Estados Unidos, infectar voluntariamente outro indivíduo configura transmissão criminosa do HIV. Acontece o mesmo em muitos países ocidentais, inclusive no Brasil. O vírus do HIV adaptou-se à espécie humana a partir de símios SIV. Vírus da imunodeficiência símia. Nas pessoas com HIV, o vírus pode ser encontrado no sangue, no esperma, nas secreções vaginais e no leite materno. Assim, uma pessoa pode adquirir o HIV por meio de relações sexuais, sem proteção - camisinha -, com parceiros portadores do vírus, transfusões com sangue contaminado e injeções com seringas e agulhas contaminadas. Mulheres grávidas portadoras de HIV podem transmitir o vírus para o feto através da placenta, durante o parto ou até mesmo por meio da amamentação. A transmissão de doenças de mãe para filho é chamada de transmissão vertical. Na África subsaariana, principalmente na África do Sul, por muitos anos houve um movimento contrário à existência do HIV, por parte de membros do governo, aliada a inúmeras superstições e mitos, apesar das comprovações científicas. Por isso em alguns locais dessa região a quantidade de indivíduos infectados é de mais de 35%. Reprodução em laboratório do genoma viral: Pesquisadores das Universidades Federais de Pernambuco e do Rio de Janeiro, da equipe do professor do Departamento de Genética da UFPE, Sergio Crovella, divulgaram trabalho de investigação dirigido à obtenção de uma vacina terapêutica de vírus recombinante, tendo reproduzido artificialmente o genoma do vírus. Transmissão: Dois modelos sobre a entrada do vírus no linfócito TO vírus é mais frequentemente transmitido pelo contato sexual (característica que faz da AIDS uma doença ou infecção sexualmente transmissível), pelo sangue (inclusive em transfusões), durante o parto (mãe para o filho), durante a gravidez ou no aleitamento. Por isso é importante que todas as mulheres grávidas façam testes para HIV. No Brasil, é uma prática comum aconselhar gestantes que chegam ao hospital a fazer todos os testes de doenças transmissíveis verticalmente. No Brasil, em 2002, a cobertura de exames de HIV em grávidas foi estimada em 52%, sendo pior no Nordeste com 24% e melhor no Sul com 72% de cobertura. Somente 27% seguiram todas as recomendações do Ministério da Saúde. Ter maior escolaridade e morar em cidades com mais de 500 mil habitantes foram os melhores preditores de grávidas que fazem todos os exames. Ainda relativo ao Brasil, o Ministério da Saúde oferece gratuitamente o leite substituto em alguns postos de saúde, hospitais e farmácias cadastrados. No caso de transmissão pelo sangue, é mais provável por seringas compartilhadas entre usuários de drogas ou caso seja feita reutilização. Algumas pessoas consideram a possibilidade de transmissão pelo beijo, porém é altamente improvável, pois o vírus é danificado por 10 substâncias diferentes presentes na saliva. Além disso, existem poucas células CD4 na boca. Ter boa higiene oral e tomar os medicamentos diminui as possibilidades ainda mais. Mesmo em pessoas com AIDS (carga viral no sangue por volta de 100.000/ml) é difícil encontrar HIV na saliva. Características: No Brasil, nos últimos anos a transmissão do HIV que antes era predominantemente masculina, mais frequente entre os homossexuais vem afetando todas as classes sociais, agora se caracterizam por quatro processos: - Heterossexualização (aumento entre os heterossexuais, que já são a maioria); - Feminização (aumento entre mulheres, cerca de 1/3 dos casos no Brasil); - Interiorização (aumento nas cidades do interior); - Pauperização (aumento nas populações mais pobres). Fatores de risco: no contato sexual, pode ser qualquer tipo de sexo, como oral, vaginal e anal. A transmissão do HIV durante o contato sexual pode ser facilitada por vários fatores, incluindo: - Penetração sem camisinha; - Ser o receptor (passivo) na relação sexual; - Presença concomitante de doenças sexualmente transmissíveis, especialmente aquelas que levam ao aparecimento de feridas genitais; - Lesões genitais durante a relação sexual; - Elevado número de parceiros sexuais e relações desprotegidas; - Carga viral elevada da pessoa infectada; - Hemorroida avançada;
- Uso de drogas injetáveis; - Transtornos psicológicos associados a descaso com a própria saúde; - Falta de conhecimento. - Outro dado observado é o aumento na proporção de pessoas com escolaridade mais baixa e em adultos com mais de 30 anos. Fatores de proteção: O uso de camisinha evita a transmissão do HIV em casais heterossexuais onde um dos parceiros é HIV positivo. Alguns dos fatores que diminuem a probabilidade da transmissão são: - Usar sempre preservativo masculino ou preservativo feminino, corretamente; - Usar lubrificante (pois resulta em menos micro ferimentos); - Baixa quantidade de vírus no portador; - Tomar os medicamentos antirretrovirais corretamente; - Circuncisão masculina. (Porém há estudos com resultados controversos) Em um estudo longitudinal de 20 meses de duração com casais heterossexuais soro diferentes, de 124 casais que usaram sempre camisinha nenhum contaminou seu parceiro, enquanto 12 dos 121 que usavam camisinha inconsistentemente foram infectados. Também são raros os casos de transmissão por ferimentos, pois apesar de haver relatos esporádicos, o vírus não resiste muito tempo fora do corpo e é necessário que haja contato com o sangue tanto por parte do portador como do receptor. É pouco provável que o sangue contaminado em contato com uma pele saudável (sem ferimentos) contamine outra pessoa, apesar de ser possível, pois existem muitos fatores envolvidos. O uso da terapia antirretroviral diminui em 96% o risco de transmissão do HIV. Por isso os remédios podem ser receitados aos parceiros não infectados de soropositivos. No caso de profissionais de saúde, é possível tomar os medicamentos antirretrovirais para prevenir a infecção por 28 dias caso o contágio tenha ocorrido em menos de 72h. O risco estimado de contaminação por contato com uma agulha contaminada é de 0,3%. No Brasil, pacientes que tenham vivenciado situação com alto nível de contágio (como sexo anal sem camisinha com pessoa de sorologia desconhecida) há menos de 72h podem solicitar ao médico que prescreva antirretrovirais para prevenir a contaminação. Sinais e sintomas
Infecção aguda inicial: Assim que se adquire o HIV, o sistema imunológico reage na tentativa de eliminar o vírus. Cerca de 15 a 60 dias depois, pode surgir um conjunto de sinais e sintomas semelhantes ao estado gripal, o que é conhecido como síndrome do soro conversão aguda. A infecção aguda pelo HIV é uma síndrome inespecífica, que não é facilmente percebida devido à sua semelhança com a infecção por outros agentes virais como a mononucleose, gripe, até mesmo dengue ou muitas outras infecções virais. Mas os sintomas mais comuns da infecção aguda são: - Febre persistente - Cansaço e Fadiga - Erupção cutânea - Perda de peso rápida - Diarreia que dure mais de uma semana - Dores musculares - Dor de cabeça - Tosse seca prolongada - Lesões roxas ou brancas na pele ou na boca - Além disso, muitos desenvolvem linfadenopatia. Faringite, mialgia e muitos outros sintomas também ocorrem. Em geral esta fase é autolimitada e não há sequelas. Por ser muito semelhante a outras viroses, dificilmente os pacientes procuram atendimento médico e raramente há suspeita da contaminação pelo HIV, a não ser que o paciente relate ocorrência de sexo desprotegido ou compartilhamento de seringas, por exemplo. Entretanto, na fase aguda inicial, mesmo sem tratamento adequado, os sintomas são temporários. Os pacientes poderão ficar assintomáticos por um período variável entre 3 e 20 anos e alguns nunca desenvolverão doença relacionada ao HIV. Este fato relaciona-se com a quantidade e qualidade dos receptores de superfície dos linfócitos e outras células do sistema imune. Tais receptores (os principais são o CD4, CCR5 e CXCR4) funcionam como fechaduras que permitem a entrada do vírus no interior das células: quanto maior a quantidade e afinidade dos receptores com o vírus, maior será a sua penetração nas células, maior a replicação viral e maior velocidade de progressão para doença.
Foi criada então uma classificação não muito rígida: - Rápido progressor (adoece em até 3 anos)
- Médio progressor (adoece entre 4 e 7 anos) - Longo progressor (entre 8 e mais anos) Estas características são determinadas por fatores genéticos e outros fatores desconhecidos. Não obstante, os hábitos e a qualidade de vida podem ser determinantes da velocidade de progressão da doença, tendo em conta o impacto de fatores como tabagismo, alcoolismo, toxicodependência, estresse, alimentação irregular e outros. A velocidade de progressão está relacionada com a queda da contagem de linfócitos T CD4 no sangue (a contagem normal dos linfócitos varia de 1.000 a 2.500 células/ml de sangue) e com a contagem da carga viral do HIV (a contagem da carga viral é considerada alta acima de 100.000 cópias/ml de sangue). A escala para carga viral é habitualmente logarítmica. Com o tratamento adequado, a carga viral tende a ficar abaixo de 50 cópias/ml. O HIV destrói os linfócitos CD4 gradativamente (em média a contagem declina 80-100 células/ml/ano). A contagem relaciona-se inversamente com a gravidade da doença. Para fins de tratamento com as drogas antirretrovirais consideram-se os seguintes parâmetros: - Abaixo de 200 células/ml: Muito vulnerável, tratar imediatamente; - Entre 200 e 350 células/ml: Vulnerável, deve ser iniciado o tratamento para evitar riscos; - Entre 350 e 500 células/ml: Pouco vulnerável, pode começar a critério médico; - Acima de 500: Saudável, não precisa começar o tratamento. - Porém todos os pacientes com doença oportunista relacionada ao HIV devem ser tratados mesmo com CD4 alto.
Doenças oportunistas: Os sinais e sintomas das doenças relacionadas ao HIV são extremamente variáveis. Uma característica importante é a contagem de linfócitos T CD4. As doenças oportunistas mais comuns que podem sinalizar a contaminação por HIV são: - Tuberculose - Neurotoxoplasmose - Candidíase - Pneumocistose recorrente - Sarcoma de Kaposi - Histoplasmose - Linfomas - Câncer cervical - Infecções bacterianas severas Geralmente apenas pessoas que desconhecem que estão com o vírus adoecem e só descobrem que estão contaminadas por causa das coinfecções. Tomar os antirretrovirais retorna a imunidade a níveis saudáveis, prevenindo essas e outras doenças. Quando uma dessas doenças é diagnosticada alguns médicos recomendam que sejam feitos testes para verificar a presença do HIV. Apesar de correlacionadas ao HIV, é importante lembrar que é possível que essas doenças estejam presentes mesmo sem o vírus do HIV, geralmente relacionado a outro fator que leve a uma queda grave da imunidade.
Prevenção: com o surgimento das Terapias Anti Retroviral (TAR), foram desenvolvidas estratégias de prevenção primária (antes da infecção), secundária (após a doença) e terciária (após agravamento). Entretanto a epidemia continua a contaminar anualmente 2,7 milhões de pessoas, segundo dados da OMS de 2008. Em 2006, o médico da OMS Brian G. William defendeu a circuncisão masculina na África como método eficaz de prevenção (60% de eficácia). O mesmo médico em fevereiro de 2010 defendeu em San Diego o uso de antirretrovirais com baixos efeitos colaterais por pessoas sem o vírus como meio de frear a epidemia. Segundo a Organização Não-Governamental sem fins lucrativos IAVI (International AIDS vaccineiniciative) o HIV infecta quase 7.400 pessoas por dia e uma vacina com 50% de eficácia distribuída para 30% da população mundial poderia proteger 5,6 milhões de indivíduos. Em conjunto com 40 laboratórios, o grupo trabalha na vacina desde 1996. Até agora nenhuma vacina teve mais de 33% de eficácia. Em um estudo recente que incluiu o Brasil, o uso de um comprimido de antirretroviral (tenofovir) por homens saudáveis preveniu 44% de novas infecções, chegando a 72% nos pacientes que tomaram o remédio em mais de 90% dos dias. Mães soropositivas que tomam o antirretroviral durante a gravidez tem apenas de 1 a 2% de chance de transmitir o HIV ao filho. Muitas grávidas ainda têm medo de fazer o teste e/ou se recusam por não se identificarem como possíveis portadoras mesmo sem saber a sorologia do parceiro. Por isso, campanhas de conscientização estão sendo feitas em vários hospitais públicos no Brasil desde 2000. Após situação de risco, caso um dos parceiros seja diagnosticado como HIV positivo e o outro como HIV negativo, é possível, a critério médico, prescrever os antirretrovirais para o parceiro soronegativo também, para prevenir a infecção. De forma semelhante, em vários países inclusive no Brasil, é possível solicitar antirretrovirais gratuitamente a um médico até 72h após uma situação de risco (como sexo anal sem camisinha). Esse tratamento preventivo dura aproximadamente um mês e é eficaz na prevenção de HIV em mais de 80% dos casos. É uma opção do médico prescrever ou não, mas o paciente pode procurar outros médicos em caso de recusa.
Genes Retrovírus Gerais
- gag: proteínas derivadas do gag sintetizam o capsídeo viral em forma de cone (CA) a proteína do núcleo capsídeo (NC) e uma proteína da matriz (MA). - pol: O gene pol codifica as proteínas enzimaticamente ativas do vírus. A mais importante é a chamada transcriptase reversa (RT) que realiza a única transcrição reversa do RNA viral em uma cadeia dupla de DNA. O último é integrado ao genoma do hospedeiro, ou seja, em um cromossomo de uma célula infectada de uma pessoa HIV-positiva pela integrase (IN) pol-codificadora. Além disso, a pol codifica uma protease viral específica (PR). Essa enzima cliva o gag e as proteínas derivadas de gag e pol em pedaços funcionais. - env: abreviação para “envelope”. As proteínas derivadas de env são uma membrana de superfície (gp120) e uma proteína transmembrana (gp41). Elas estão localizadas na parte externa da partícula viral, formando um envelope viral o qual permite que o vírus se anexe e incorpore às células-alvo para então iniciar o ciclo infeccioso. A gp possui uma estrutura semelhante a uma maçaneta.
Genes específicos do HIV
- tat: Uma porção da estrutura do RNA do HIV é uma estrutura como um grampo de cabelo que inicialmente impede que uma transcrição completa ocorra. Parte do RNA é transcrita (antes da parte do grampo) e codifica a proteína tat. A tat liga-se à CdK9/ CycT e a fosforila, ajudando a alterar sua forma e a eliminar o efeito da estrutura de grampo do RNA. Isso por si só aumenta a taxa de transcrição, fornecendo um ciclo de retroalimentação positiva. Isto permite que o HIV tenha uma resposta explosiva, uma vez que uma grande quantidade de tat é produzida. - rev: A rev permite que fragmentos do mRNA do HIV que contém uma unidade de resposta a rev (RRE) sejam exportados do núcleo ao citoplasma. Na ausência da rev, a maquinaria de splicing do RNA no núcleo rapidamente cliva o RNA. Na presença da rev, o RNA é exportado do núcleo antes de ser clivado, num mecanismo de retroalimentação positiva. O HIV e a resposta imune: a infecção começa com uma fase de viremia aguda, seguida por um período de latência clínica. Primeiramente, acreditava-se ser uma verdadeira latência viral como resultado da inserção do HIV no genoma hospedeiro em um estado não produtivo, aguardando condições favoráveis à transcrição. Houve, subsequentemente, um grande trabalho de pesquisa sobre os fatores de transcrição do HIV. Infelizmente, até por volta de 1993, a sensibilidade dos ensaios virais era precária. O uso das técnicas de amplificação por PCR a partir de 1993 permitiu detectar contagens virais de até 50 cópias/ml. Foram detectadas células dendríticas infectadas com vírions, mostrando que a tão chamada fase de latência não implica inatividade do vírus.
Centros de Testagem e Aconselhamento no Brasil: o Ministério da Saúde oferece gratuitamente exames para detectar a resposta do organismo ao vírus do HIV. Podem ser feitos em Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) e em alguns hospitais. Primeiro é efetuado um teste ELISA. Caso o resultado seja positivo ou haja dúvidas, é feito o Western-blot, um exame mais eficaz na detecção, mas que também é mais caro e complexo. É importante lembrar que, como ambos os exames detectam a resposta imunológica ao vírus, é necessário esperar de 30 a 90 dias depois do contágio para o exame ser mais preciso. O resultado é sigiloso, sendo geralmente entregue pessoalmente ao paciente que pode ser seguido em consulta de aconselhamento por profissionais de saúde, de forma a alertar sobre os riscos, encaminhar para outros serviços de saúde e a serviços de acompanhamento psicossocial. Além do HIV, são feitos simultaneamente exames para sífilis, Hepatite B e Hepatite C, pois elas também são doenças sexualmente transmissíveis pelo sangue e que podem levar a danos permanentes e morte se não tratadas corretamente.
Teste Rápido: desde 2010 a Fiocruz produz o kit de teste rápido usando os fluídos da boca para identificar resposta do organismo ao HIV entre 20 a 30 minutos. O teste tradicional demora cerca de um mês e um grande número de pacientes não retorna para buscar o resultado. Esse novo teste Confirmatório Imunoblot Rápido, possui uma margem mínima de erro e custa cinco vezes menos ao governo federal que o modelo rápido anterior. Já está disponível em alguns hospitais públicos desde 2011. Uma das principais vantagens é não precisar expor mãe grávida e feto aos antirretrovirais preventivamente enquanto o resultado não fica pronto como podia ser necessário no tradicional. Algumas cidades em Pernambuco, Bahia e Rondônia fizeram um projeto para aplicar o teste rápido em centenas de pessoas após o carnaval. O Conselho de Enfermagem (COFEN), por meio do parecer normativo n° 001 de 2013 aprovou a competência do profissional Enfermeiro para realizar testes rápidos para diagnósticos de HIV, Sífilis e outros agravos. Sendo eles devidamente capacitados, restrito ao profissional de nível superior.
Tratamento: hoje, os pacientes têm acesso a um regime complexo de drogas que atacam o HIV em vários estágios do seu ciclo de vida. Elas são conhecidas como medicamentos antirretrovirais e incluem: - Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa (NRTI): Danificam o RNA do vírus indiretamente ao atuar na enzima transcriptase reversa, impedindo-o de se reproduzir. Exemplos: Zidovudina, Abacavir, Didanosina, Estavudina, Lamivudina e Tenofovir. - Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa (NNRTI): Bloqueiam diretamente a ação da enzima e a multiplicação do vírus. Exemplos: Efavirenz, Nevirapina e Etravirina. - Inibidores da Protease (IP): Atuam bloqueando a protease, uma enzima usada pelo vírus para produção de novas cópias de células infectadas. Exemplos: Amprenavir, Atazanavir, Darunavir, Indinavir, Lopinavir, Nelfinavir, Ritonavir e Saquinavir. - Inibidores de Fusão: Bloqueiam os receptores que permitiriam a entrada do vírus na célula. Exemplo: Enfuvirtida. - Inibidores da Integrase: bloqueiam a atividade da enzima integrase, responsável pela inserção do DNA do HIV ao DNA humano (código genético da célula). Assim, inibe a replicação do vírus e sua capacidade de infectar novas células. Exemplo: Raltegravir. Muitas questões importantes estão envolvidas no estabelecimento de um curso de tratamento para o HIV como a tolerância ao medicamento e efeitos colaterais apresentados. Efeitos colaterais comuns incluem náusea e diarreia, dano e falência do fígado e icterícia. Qualquer tratamento requer testes regulares de sangue para avaliar a eficácia através da contagem de linfócitos (T CD4+ no sangue total e a carga viral no plasma), além de averiguar efeitos colaterais. Alterações de medicamentos são feitas para que o paciente tenha um mínimo de efeitos colaterais, ou mesmo que não apresente nenhum, o que é frequente após o primeiro mês de tratamento. Não existe nenhum caso conhecido no qual a terapia antiviral tenha eliminado a infecção pelo HIV, porém com o tratamento é possível ter uma vida perfeitamente saudável e assintomática por mais de três décadas (não se sabe por quanto tempo o tratamento continua eficaz, pois a TARV só existe há desde 94).
HIV e Estupro: em caso de estupro, como a violência do ato aumenta a probabilidade de contágio, um médico pode prescrever antirretrovirais para diminuir a probabilidade de o vírus conseguir entrar no CD4 e se reproduzir. Geralmente são receitados junto com pílulas do dia seguinte. O mesmo procedimento pode ser prescrito para profissionais que tiveram contato com o sangue de pacientes contaminados, por exemplo, através de cirurgia ou de agulha contaminada. Se o TARV for tomado em menos de 72h, é eficaz na prevenção da infecção por HIV.
HIV e Saúde Mental: pacientes com transtornos psicológicos são mais vulneráveis a serem infectados com HIV. Portadores de HIV têm altos índices de depressão maior, alcoolismo e tendência ao suicídio. Em outro estudo também identificaram correlação com transtornos de ansiedade, transtornos sexuais e abuso de substâncias. Um antirretroviral ITRNN muito usado no mundo, o Efavirenz, também tem como possível efeito colateral transtornos neuropsiquiátricos crônicos, principalmente na forma de transtornos de ansiedade e de sono. A revelação do diagnóstico de HIV positivo é considerado um evento muito estressante e com impacto em várias áreas da vida do portador, de modo semelhante a outras doenças que ameaçam a vida. A maioria dos portadores reagiu ao diagnóstico como um evento traumatizante, porém conseguiram lidar com a situação sem muitos problemas psicossociais. Os portadores que desenvolveram transtornos psicológicos beneficiaram de psicoterapia de longo prazo, principalmente da terapia interpessoal em conjunto com remédios psiquiátricos. A Terapia cognitivo-comportamental também demonstrou ser uma intervenção benéfica e aumenta a adesão ao tratamento. Mesmo com o desenvolvimento da terapia antirretroviral altamente eficaz (HAART) a não-adesão ao tratamento ainda é frequente. É recomendado que os profissionais de saúde trabalhem em equipe, desenvolvendo programas específicos para lidar com essa demanda e dediquem mais tempo e atenção aos pacientes com dificuldade de adesão para evitar o desenvolvimento de AIDS e doenças oportunistas nesses pacientes.
Imunidade: após a infecção inicial, o sistema imunológico inicia uma série de reações para tentar conter a multiplicação do vírus no corpo. Elas incluem a produção de anticorpos e o desenvolvimento de células capazes de identificar e eliminar outras células que foram infectadas pelo HIV, chamadas linfócitos T CD8+ citotóxicos. Infelizmente, a resposta imunológica não é capaz de controlar o vírus na grande maioria das pessoas que se infectam pelo vírus. O HIV passa, então, a destruir cada vez mais as células T CD4+. Quando as células T CD4+ estão em número muito baixo no sangue (em geral, quando ficam abaixo de 200 células por microlitro de sangue), o paciente fica mais predisposto a desenvolver doenças que se aproveitam de sua fragilidade imunológica, daí o nome de doenças oportunistas. Cerca de 10% de todos os europeus carregam um polimorfismo do CCR5, um receptor de superfície celular que participa nas infecções por HIV-1 M-trófico. Segundo Grimaldi (2002), na população brasileira, cerca de 5% carregam essa mutação. O HIV-1 M-trófico usa os receptores CCR5 e CD4 para entrar nas células-alvo, diferentemente do HIV T-trófico que usa o CXCR4 com o CD4. Pessoas com essa mutação (uma deleção de 32 pares de bases) têm um risco muito baixo de infecção pelo HIV-1, já que o HIV M-trófico geralmente inicia a infecção. De fato, 1% de todos os europeus homozigotos para o polimorfismo podem ter uma proteção adicional (apesar de incompleta).
Ciclo de vida do HIV: o HIV usa a membrana da própria célula para se proteger enquanto se locomove para outra célula. O HIV entra no linfócito auxiliar (Helper) T CD4+ ao ligar-se à molécula CXCR4 ou às moléculas CXCR4 e CCR5, dependendo do estágio no qual a infecção pelo HIV se encontra. Uma proteína cofator (fusina) é requerida para auxiliar na ligação do vírus à membrana da célula T. Durante as fases iniciais de uma típica infecção pelo HIV, as duas moléculas CCR5 e CXCR4 estão ligadas, enquanto que um estágio mais avançado da infecção geralmente envolve mutações do HIV que apenas ligam-se à molécula CXCR4. Uma vez que o HIV está ligado ao linfócito T CD4+, uma estrutura viral conhecida como GP41 penetra na membrana celular e o RNA do HIV e várias enzimas, incluindo (mas não limitada) à transcriptase reversa, integrase e protease são injetadas na célula. Uma vez que a célula T hospedeira não processa o RNA em proteínas, o próximo passo é gerar um DNA a partir do RNA do HIV usando a enzima transcriptase reversa para que ocorra a transcripção reversa. Se bem sucedida, o DNA pró-viral deve ser então integrado ao DNA da célula hospedeira usando a enzima integrase. Se o DNA pró-viral é integrado ao DNA da célula hospedeira, a célula torna-se altamente infectada, mas não produzindo ativamente proteínas do HIV. Esse é o estágio latente do HIV, uma infecção durante a qual a célula infectada pode ser uma “bomba não explodida” potencialmente por um longo tempo. O vírus pode ficar escondido na medula óssea, onde fica protegido do efeito de medicamentos e dormente, conforme estudo publicado na revista Nature Medicine. Descobrir onde o vírus latente se esconde é o primeiro passo para eliminá-lo.
PROGRAMA NACIONAL DE DST/AIDS
No Brasil, as populações marginalizadas são as que têm maior dificuldade de acesso aos serviços de saúde, de assistência, à informação e à educação. Na maioria das vezes essas pessoas estão à margem das políticas públicas, e isso dificulta as ações que visam à prevenção, ao diagnóstico precoce e até mesmo à assistência. São populações mais vulneráveis devido à exclusão social em que se encontram dentro da própria estrutura social - pessoas, enfim, que são mais atingidas por doenças infectocontagiosas, entre elas o HIV.
Os programas de DST/aids não são, nem podem ser, dissociados de outras ações do setor público, a começar pelo próprio setor saúde. Algumas dificuldades presentes nesse setor vão desde a insuficiência de investimentos em equipamentos até a escassez de recursos para custeio, passando pela falta de recursos humanos capacitados adequadamente. Essas questões têm-se constituído em entraves a um avanço maior na política de promoção à saúde e de descentralização das ações em DST/aids.
O próprio conceito de promoção à saúde e prevenção é um desafio dentro do SUS, quando ainda coexistem visões e práticas que reforçam uma ideia fragmentada da saúde, em detrimento de uma visão integral da mesma, e, por consequência, isso se reflete em suas ações e em seus serviços. Entretanto, mesmo diante de diversas adversidades, obtivemos conquistas nas políticas públicas relativas à epidemia de aids no Brasil. Podemos enumerar algumas de maior destaque, como a adoção de um referencial ético consensual; o acesso universal aos medicamentos (Decreto Presidencial de 13/11/96); a criação de serviços específicos, como Hospital Dia, Serviços de Assistência Especializada, Centros de Testagem e Aconselhamento e Atendimento Domiciliar Terapêutico; instrumentos legais deproteção aos direitos dos afetados, tais como a Lei nº 9.313/ 96 (distribuição gratuita de medicamentos aos portadores de HIV e doentes de aids); um melhor controle da transmissão por transfusão de sangue e hemoderivados; e a parceria com estados, municípios e sociedade civil. Historicamente, poderíamos dizer que o curso da epidemia no país pode ser dividido em três grandes fases:
1 - uma fase inicial - que restringia o olhar apenas ao infectado, impedindo a adoção de ações mais amplas no campo da saúde -, caracterizada por transmissão, principalmente em homens que fazem sexo com homens, e por um nível de escolaridade alto, perpassando um conceito de "grupo de risco";
2 - uma segunda fase - que ampliava o olhar sobre a exposição ao vírus -, caracterizada pelo incremento da transmissão em usuários de drogas injetáveis e por uma maior disseminação entre as pessoas que têm prática heterossexual, perpassando um conceito de "comportamento de risco";
3 - uma terceira fase - que caracteriza a suscetibilidade das pessoas ao vírus-, quando se acentua uma maior disseminação entre os heterossexuais, principalmente mulheres, um aumento percentual entre as pessoas de baixa escolaridade e a interiorização para municípios de médio e pequeno porte, exigindo aqui um conceito de "vulnerabilidade".
A sistematização das diretrizes que norteiam as ações do Programa Nacional de DST/aids leva-nos a pensar e a repensar nossa ação nesse caminho, o qual já vem sendo trilhado, quando nossas parcerias ultrapassam os limites do setor saúde e envolvem tanto atores de outros organismos governamentais quanto atores de organizações da sociedade civil de áreas diversas, como empresários, trabalhadores, mulheres, jovens, comunidades, entre outros. Três grandes objetivos norteiam essas ações:
1. reduzir a incidência de infecção pelo HIV/aids e por outras DST;
2. ampliar o acesso ao diagnóstico, ao tratamento e à assistência - melhorando sua qualidade -, no que se refere ao HIV/aids;
3. fortalecer as instituições públicas e privadas responsáveis pelo controle das DST e da aids. Os objetivos específicos que se desdobram são:
1. promover a adoção de práticas seguras em relação as DST;
2. promover a garantia dos direitos fundamentais das pessoas atingidas direta ou indiretamente pelo HIV/aids;
3. aprimorar o sistema de vigilância epidemiológica das DST e do HIV/aids;
4. promover o acesso das pessoas com infecção pelo HIV e portadores de DST à assistência de qualidade;
5. reduzir a morbi-mortalidade decorrente das DST e da infecção pelo HIV;
6. assegurar a qualidade do sistema de diagnóstico laboratorial das DST e da infecção pelo HIV;
7. promover a adoção de práticas seguras relacionadas à transmissão sexual e parenteral do HIV;
8. promover a articulação com outros setores governamentais e da sociedade civil para o estabelecimento e fortalecimento de políticas públicas nas áreas de DST/aids e de prevenção do uso indevido de drogas.
Esses objetivos norteiam as diretrizes e estratégias dos três componentes que constituem o Programa Nacional de DST/Aids, que, por sua vez, servirão de base para as ações de prevenção, de assistência, de garantia dos direitos humanos, de comunicação social e de desenvolvimento institucional que estejam no contexto da tomada de decisões de políticas públicas e que estabeleçam modelos de intervenção que permitam considerar os diversos grupos populacionais, considerados seus aspectos culturais e sociais.
Por sua vez, a descentralização dessas ações, visando-se à continuidade e a sustentabilidade do programa é fundamental para o fortalecimento dos gestores municipais e estaduais e para a implementação de uma política de capacitação de recursos humanos destinada às ações de controle de DST/aids no Brasil.
Compreendendo esse universo, o Programa Nacional de DST/Aids integra três componentes que se articulam entre si para que assim possam responder a esses objetivos e à epidemia do HIV/aids no país: Componente 1 - Promoção, Proteção e Prevenção; Componente 2 - Diagnóstico e Assistência; e Componente 3 - Desenvolvimento Institucional e Gestão.
Centro de Testagem e Aconselhamento
Os Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) são serviços de saúde que realizam ações de diagnóstico e prevenção de doenças sexualmente transmissíveis. Nesses serviços, é possível realizar testes para HIV, sífilis e hepatites B e C gratuitamente. Todos os testes são realizados de acordo com anorma definida pelo Ministério da Saúde e com produtos registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e por ela controlados.
O atendimento nesses centros é inteiramente sigiloso e oferece a quem realiza o teste a possibilidade de ser acompanhado por uma equipe de profissionais de saúde que a orientará sobre resultado final do exame, independente dele ser positivo ou negativo. Quando os resultados são positivos, os CTA são responsáveis por encaminhar as pessoas para tratamento nos serviços de referência. Ao procurar um CTA, o usuário desse serviço tem direito a passar por uma sessão de aconselhamento, que pode ser individual ou coletivo, a depender do serviço.
O aconselhamento é uma ação de prevenção que tem como objetivos oferecer apoio emocional ao usuário, esclarecer suas informações e dúvidas sobre DST e HIV/aids e, principalmente, ajudá-lo a avaliar os riscos que corre e as melhores maneiras que dispõe para prevenir-se. Além do aconselhamento, outras ações de prevenção são realizadas pelos CTA, dentro da unidade de saúde (ações intra-muros) e fora dela (ações extra-muros). Também disponibilizam insumos de prevenção, como camisinhas masculinas e femininas para a população geral, gel lubrificante para profissionais do sexo e homens que fazem sexo com homens e kits de redução de danos para pessoas que fazem uso de drogas.
